消毒供应室质量控制及追溯制度

1、院感科每月1—2次对消毒供应室工作进行指导、质量监督，有记录，每月评价一次。

2、科室质量控制小组依照标准，每周至少两次对工作人员的工作质量进行检查，有记录。

3、对清洗、消毒、灭菌操作的过程及清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测均应记录存档。记录要具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录的保存期为≥6个月，灭菌质量监测资料和记录的保留期为≥3年。

4、消毒供应室供应的各类物品均要符合质量标准，每月抽查，发现问题及时调查，必要时召开相关人员讨论，追溯相关原因，提出改进意见，有记录。

消毒供应室灭菌物品召回制度

1、消毒供应中心对影响灭菌过程和结果的关键要素进行记录，保存备查，实现可追踪。

2、物理监测不合格的灭菌物品不得发放；并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。

3、包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。

并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。

4、灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。生物监测合格后，无菌物品方可发放。

5、生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方能使用。

6、灭菌器生物监测不合格时，应先重复一次生物监测程序，如合格，灭菌器可继续使用；如不合格，应尽快召回上次监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析生物监测不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后，灭菌器方能使用。

7、对使用了生物监测不合格的物品的病人建立档案，以便跟踪观察。

供应室与临床科室沟通制度

1、消毒供应室与临床科室定期或不定期进行沟通。

2、沟通方式

（1）下收下送过程中征询意见（不定期）。（2）电话交流（不定期）。

（3）发放临床科室对消毒供应室工作满意度调查表（定期，每月一次）。

3、对临床科室的意见和建议，及时反馈信息，做到件件及时落实，样样都有回音，使供应室的工作处于内外部的监督机制之中。

4、每月对《临床科室对消毒供应室工作满意度调查表》分析汇总。

5、每月将临床对《消毒供应室意见调查分析汇总及反馈信息表》分析汇总结果及改进措施填入并通报每位员工。供应室消毒隔离制度

（一）、供应室工作人员必须有高度的责任心和无菌观念。

（二）、布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分明确，不交叉、不逆行，路线及人流、物流由污到洁，强行通过，不得逆行。

（三）、灭菌物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用；过期后重新灭菌。

（四）、特殊污染的物品、器械应有标志，并做特殊处理。

（五）、下收下送车辆，洁污分开，每日清洁消毒，分区存放。

（六）、室内每日湿式清扫，紫外线照射1小时，每月做空气培养。

（七）、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间，保存在无菌橱内。

（八）、工作人员手及物体表面每月做一次细菌培养。

（九）、严格掌握消毒规程及监测制度。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行并做好纪录；生物监测每季度一次，合格后方可使用。