扶贫入户调查问卷

尊敬的

朋友：

您好。感谢您认真协助完成这份问卷。

本调查问卷目的是结合党的群众路线教育实践活动，深入农村基层了解的一些基本情况，仅供调研参考，不记名，不作为对任何党员个人评价或奖惩的依据，请您根据实际情况和真实感受选择、填写。

谢谢。

农村调查问卷

调查地点：神池县乡（镇）村（居委会）调查时间：2014年月日

一、基本信息

1.户主姓名：家庭人口数：具体分类：劳动人口：老年人口（66周岁以上）：长期病患人口：学龄人口：其他：

2.性别：①男②女

3.您今年周岁①20岁以下②21-35③36-50④51-65⑤66岁以上

4.您的民族：①汉族②回族③满族④维吾尔族⑤蒙古族⑥其他（注明）5.您的文化程度：

①不识字或识字很少②小学③初中④高中/职高/中专⑤大专/本科⑥硕士及以上6.您的政治面貌是：①党员②非党7.您的社会关系：（兄弟姐妹）①有②无如果“有”，是否有居住在城镇地区的①有②无从事哪些行业

8.劳动技能：①有②无如有请说明：

9.您的兴趣特长是：①有②无如有请说明：

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10.请问您的家里是否从事家畜养殖。①是②否10.1如果从事养殖，请问您家养殖的项目是什么。

①猪牛羊等大型传统牲畜②鸡鸭等传统家禽③其他物种，请补充

10.2如果您养殖的是猪牛羊等大型传统牲畜，请问您饲养的目的是为了①改善生活（养牛为种田，养猪为过年）②增加收入（育肥后进行交易买卖）11.您参加的合作组织情况（如养殖合作社）：①有②无

合作社规模：组织类型：

参加的时间年人员规模：经济收入规模：万元12.您有无打工经历：①有②无从事的行业是从事

打工的地点是①本市②本省③外省打工的时间①不足1年②1-3年③3年以上请问您打工的年收入是：元

13.您主要通过什么途径了解和掌握信息。（最多请选3项）

①电视；②报纸杂志；③广播；④电脑网络；⑤亲戚、朋友或邻居；⑥集镇市场贩销人员；⑦合作团体或协会；⑧政府传达；⑨都没有

二、家庭经济状况

1.主要经济来源：

种植面积：亩常种作物是：年纯收入：元林地面积：亩林业作物是：年纯收入：元养殖业种类：数量规模是：年纯收入：元其他经营：年纯收入：元家庭年纯收入合计：元人均年纯收入：元

2.经济条件及财产状况

住房类型：面积：人均面积：生活家电、设施：生产设备、机具：基本设施供应情况：水：①有②无如果“有”，请问您日常生活用水是属于哪种①自来水②机井水③自打井水④其他电：①有②无

电视（广播）①有②无电话（手机）：①有②无电脑（宽带）：①有②无

所受帮扶、资助情况：所受补贴情况：

3.消费支出

上年您家庭的总支出为元

对村委干部：对政策制度：

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第二篇：城乡一体化--入户调查问卷修水县城乡一体化工作入户调查问卷

乡（镇）村

一、个人及家庭情况调查

1.您的性别：

a、男b、女

2.您的年龄周岁

3.您的文化程度：

a、小学及以下b、初中c、高中、中专

d、大学专科e、大学本科f、研究生

4.您的职业：

a、农民b、公职人员c、企业雇员d、个体工商户e、学生f、离退休人员g、其他

5.您家里一共人，常年在外地打工的有人。

6.您家的住房建筑面积是平方米。

7.您家的住房来源是：

a、自建住房b、拆迁安置房c、继承或获赠住房

d、免费借用房e、雇主提供免费住房f、其他

8.您家日常生活以什么能源为主：

a、柴草b、煤炭c、罐装液化石油气d、电

e、燃油f、沼气g、其他

9.您家现有耕地亩，林地亩，2012年现金总收入大概是元。

10.您家里的主要收入来源是。

a、养殖业b、种植业c、本县务工d、外出务工e、经营性收入f、其他

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二、城乡一体化调查（可多选，在选项上打“√”）