农村中学“留守学生”调查问卷

亲爱的

同学：

你好。

我们正在做一项调查，这项调查是我们做研究的一个重要组成部分。你在答卷时，无须写上你的姓名，你只须根据题目选择你认为合适的选项，你的选择没有对错之分，你诚实的答卷将会对我们有很大的帮助，谢谢你的合作。

你的性别：男（

）女（

）

你的年龄：______

（1）你的父母出去打工有多长时间了。

（a）

一、二个月（b）半年（c）半年以上（d）说不清

（2）你的父母多长时间回来一次。

（a）每隔一个月（b）一个月到半年（c）半年以上（d）不固定

（3）父母不在身边，你是与谁一起生活。

（a）爷爷奶奶（b）亲戚（c）哥哥姐姐（d）住在学校

（4）你想念你的爸爸妈妈吗。

（a）很想念（b）比较想念（c）不怎么想念（d）说不清楚

（5）你是如何与你父母联系的。

（Ａ）电话

（Ｂ）信件

（Ｃ）电邮

（Ｄ）从不联系

（6）父母对你的学习

（Ａ）非常关心（Ｂ）比较关心

（Ｃ）不怎么关心（Ｄ）不知道

（7）你的父母是通过什么了解你的学习。

（Ａ）自己介绍（Ｂ）询问老师（Ｃ）亲友（Ｄ）不清楚

（8）你学习遇到困难怎么办。

（

）

（Ａ）请教同学（Ｂ）自己想（Ｃ）请教老师（Ｄ）告诉父母

你的爷爷奶奶对你的学习要求严格吗。

（a）很严格（b）一般化（c）不严格

（10）你若与同学或其它人发生冲突，会怎么做。

（Ａ）想法告诉父母（Ｂ）告诉爷爷奶奶（Ｃ）告诉老师

（Ｄ）请人帮忙

（11）你上过网吗。

（Ａ）经常去（Ｂ）有时去（Ｃ）陪别人去过（Ｄ）从没去过

父母给你的零花钱主要用于

（a）买学习用品（b）买零食吃（c）上网（d）打游戏

（13）父母给你的零用钱不够用时，你会

（Ａ）向爷爷奶奶要（Ｂ）向哥

哥姐姐要（Ｃ）向同学借

（Ｄ）忍着不用

（14）老师对你的学习关心吗。

（Ａ）非常关心（Ｂ）比较关心（Ｃ）从不关心（Ｄ）不知道

学校对你的情况

（Ａ）了解

（Ｂ）不了解（Ｃ）不清楚

（16）你的状况会影响你的学习吗。

有很大影响（Ｂ）有一些影响（Ｃ）没有影响（Ｄ）说不清

（17）你心情不畅时，会怎么做。

（

）

（Ａ）告诉父母

（Ｂ）向老师诉说（Ｃ）向同学诉说（Ｄ）埋在心里

（18）你最看重哪类情感关系

（

）

（Ａ）与父母、家人的亲情

（Ｂ）与同学、朋友的亲情

（Ｃ）与师长（Ｄ）与自己饲养的动物

（19）你愿意采取哪种方式增进与父母的感情（

）

（Ａ）主动联系（Ｂ）努力学习，通过优异的成绩

（Ｃ）遵规守纪，让父母放心（Ｄ）其它方法

（20）你有与异性同学交往吗。（

）

（Ａ）有（b）没有

（21）你参加过学校哪些活动。（

）

（Ａ）体育锻炼

（Ｂ）各项竞赛

（Ｃ）科普活动

（Ｄ）从未参加

答案：

12345678910

11121314151617181920

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第二篇：留守学生调查问卷调查问卷

同学，你好。我们是乐山师范学院大二的学生，现在正在做一项关于乐山某乡镇小学小学生父母外出务工情况的调查，需要花你几分钟的时间填写一份调查问卷。调查采用无名制。在此，我们向你郑重承诺：我们收集到的信息绝对不会用于任何非法事项，希望大家放心。非常感谢大家的参与。

1、你的性别是：

a、男b、女

2、你是独生子女吗。

a、是b、不是

3、你的父母是双方还是一方外出务工不在家。

a、双方b、一方

4、你在外地的父母（双方或一方）大约隔多久回家一次。

a、半年b、一年c、两年d、两年以上

5、父母（双方或一方）外出务工不在家的时候，你与谁生活在一起。

a、爸爸b、妈妈c、爷爷奶奶d、外公外婆e、其他亲戚f、自己生活

6、你的父母（双方或一方）多在哪里务工。

a、省内b、省外c、国外d、不知道

7、你在外地的父母（双方或一方）多在什么时候回家。

a、春节b、暑假c、其他节日d、不定期