上传医保制度

医疗保险科工作制度

1、贯彻落实医疗保险政策条规，制定本院医疗保险服务管理制度和质量监督考核办法，并负责做好考核办法的监督落实。

2、负责为上级医疗保险部门提供医疗保险服务有关的材料和数据（病例、处方、医疗费用明细单、结算单据等）。

3、将上级医疗保险部门所下达的医疗保险政策、规定及时传达于各管理部门并督促落实。

4、不定期到各科室宣传医保政策，听取医保政策落实情况和意见并及时反馈。

5、认真做好医疗保险政策的宣传解释工作。对参保人员提出的各种问题，要及时给予解答。确实不能解答的，要随时向所属医保机构咨询和请示，不得以任何理由推诿病人。

6、认真做好药品、诊疗项目、服务设施的目录数据库的对照和维护工作，药品、诊疗项目对照要及时准确，不能影响和延误收费。

7、按照上级医疗保险部门的有关规定，做好门诊、住院参保人员的管理工作，发现新问题及时解决。

8、负责对参保人员的处方、病例资料进行审核。

9、认真、及时、准确的办理住院登记、转诊转院、特检特治等审批工作，以及其他有关医保程序方面要求的各项工作。

10、定期对各科医疗保险服务和质量的执行情况进行监督和检查，协调各科室做好医保工作。

第二篇：医保制度医院医保工作制度

医院医保工作制度为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《西安市区城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法》、《西安市区城镇职工基本医疗保险定点机构考核办法》等有关文件精神，进一步规范我院的医保管理工作制度。

一、就医管理

1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。

3、严格执行陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。

4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。

5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有效。

6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。对新入院的医保病人，应通知病人必须在24小时内将医保卡及医保手册由医保办保管。

7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。

8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目），应告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，科室主管医师先填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到医保中心办理批准手续。

9、严格按照《陕西省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、巧立名目。

10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据须留存备查。

11、一年医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保病人医疗费用个人自负控制在其医疗总费用的30%以内。自费药品占参保人员总药品费用的10%以内。

二、医保用药管理