高值药品医保支付模式研究

摘要。本文根据青岛、江苏、浙江三地高值药品医保支付模式，分析了我国高值药品医保支付模式的现状以及存在的问题，发现我国多个地区在高值药品医保支付标准的探索中存在药品评价体系尚不完善、药品分组分类滞后、仿制药品一致性评价尚未完成、医疗服务市场的格局不合理等问题。对此，本文提出对医保药品支付价格实行分级、分类管理；推动以通用名制定支付标准为方向和药品一致性评价进程；建立完善的药品评价体系等建议。

关键词：高值药品；医保支付标准；医保支付模式

高值药品是具有较高的技术创新水平，能够有效延长或改善患者的生命质量且价格高昂，费用完全由患者自身承担可能不在医保基金范围内的一类药物，即“高技术、高健康效益、高价格”药，它是导致高额医疗费用的重要原因。2015年，国务院印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，意见中提出大病保险与医疗救助等制度要共同发挥托底保障功能。目前，全国多个地区探索将高值药品纳入医保支付的有效途径。本文在分析青岛、江苏、浙江三地高值药品医保支付模式的基础上，提出我国在高值药品医保支付标准的探索中可能出现问题，并找出解决措施。

一、国内高值药品医保支付的现状

1、青岛。（1）谈判机制及遴选标准。青岛市高值药品谈判以医保经办机构为主导，与药品生产企业就药品遴选与准入、专家论证、药品结算和风险分担为内容进行谈判，在药品遴选环节，青岛市医保经办机构以对恶性肿瘤无法治愈疾病，有效延长生命和改善生命质量；能够有效治疗多发硬化症等罕见病；某些特定疾病的特效药为遴选原则及标准对高值药品进行遴选，在遴选完成后，就药品医保结算基准、约定使用人数等进行谈判，降低药品支付标价格。（2）共付方式及保障对象。由参保者、医疗保险及药品生产企业三者共同承担医疗保险高值药品费用，对于超出约定使用人数范围的药品费用，由药品生产企业机构支付。青岛市的保障对象为所有城镇职工医保和城乡居民医保参保人。（3）支付范围及筹资机制。在支付范围上，山东青岛市共纳入26项医疗保险特殊用药或医疗材料，涉及了重大疾病及罕见疾病等，但限定了药品适用的临床指征。在筹资机制方面，青岛市实行专项资金管理，由山东省青岛市区政府每年按1：1财政资助，由于资源来源稳定，其他地区难以效仿。（4）补偿水平。青岛市对医疗保险特殊用药谈判时，没有设置支付的起付线和封顶线，其补偿药品费用比例为70%，所有参保患者都会以该比例获得补偿。