医保管理信息化建设思路与探索

摘要。当前我国各个省市都进入到国家异地就医结算系统中，并且也实现了联网运行，系统覆盖了所有参与医保的人员。在这种情况下，基于国家标准，不管是省内，还是跨省，医疗费用都能直接支付，大大方便了广大患者就医。国家明确提出要扩充联网定点医疗范畴，把基层医疗机构融合到异地就医结算中；通过对医疗保险信息整合，全面实现对医保审核和监管。而达成上述目标并不是一蹴而就的，由于各医保机构数据格式、业务流程均不一致，导致不同管理机构数据对接相当有难度。本文尝试解决异地就医结算过程中出现的一些典型问题，展望医保信息化建设的后续发展，进而探讨医保管理信息化建设的几点思路。

关键词：医疗保险；异地结算；信息化建设

一、我国医保信息系统建设的历史沿革

随着金保工程的逐步实施，人社部建立了社保信息系统核心平台，先后发布了《社会保险药品分类与代码行业标准》和《社会保险医疗服务项目分类与代码行业标准》。面对各自为政的医保信息系统建设格局，人社部提出三步走的思路：首先是实行市级统筹；其次是解决省内异地就医问题；此外是解决跨省异地就医问题。因此，对于建立医保全国联网和异地就医直接结算工作其实是对应三个工作：市内县级数据对接；省内市级数据对接；省间数据对接。其中，市内县级数据对接是基础，省内市级数据对接是核心，省间数据对接是最终目的。

二、常见的信息系统的设计流程与实现异地医保结算信息系统中重要的环节