医保支付方式改革实践探讨

摘要。新医改以来，医保支付方式改革是改革的难点，也是痛点。多地积极响应国家号召，探索合适有效的医保支付方式，但目前采用的医保支付方式都在一定程度上存在局限。深圳市罗湖医院集团作为中国医改的“排头兵”，无论是在医联体的建设还是医保支付方式上都有独特的见解，其构想的以“健康”为导向的医保支付方式是将医疗卫生服务从“以治病为中心”转向“以健康为中心”的体现，也符合“健康中国”战略的发展方向。

关键词：健康;医保支付方式改革;按人头付费

自推行新医改以来，国家多次出台医疗保险支付方式改革的相关文件，旨在完善分级诊疗机制、重构医疗服务利益格局、推动公立医院改革从而达到有效控费[1-2]。深圳市罗湖医院集团作为城市医院集团模式的典型代表，致力于让居民“少生病、少住院、少负担、看好病”，通过实践“总额管理、结余留用”的医疗保险支付改革，将医院、医生、患者和政府四方的利益捆绑在一起，使得居民的健康收益最大化。

1罗湖医院集团医保支付方式改革初步探索

1.1总额管理，结余留用。2016年深圳市人力资源和社会保障局、深圳市卫生和计划生育委员会和罗湖区人民政府联合印发《深圳市试点建立与分级诊疗相结合的医疗保险总额管理制度实施方案》（深人社发〔2016〕52号），以罗湖区为试点，在不改变市社保局与医保定点医疗机构之间的现行医疗保险费用结算模式基础上，以集团的签约参保人（签约时间满1年以上且签约状态正常）为对象，将上一年度基本医保大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付总额（含市外医疗费用及现金报销费），加上约定年度全市医保支出平均增长比率值，打包给罗湖医院集团，年终清算时如有结余，医院集团可以用于进一步做好居民的疾病预防、业务工作的开展及医务人员的激励，称为“总额管理、结余留用”，与传统意义上的总额预付方式不同（表1）。

1.2取得的成效。

1.2.1符合条件的签约参保人数量增长显著。凡在罗湖区居住或者工作、参保1年及以上的深圳市社会医疗保险参保人，可以通过与罗湖医疗集团内社康中心签约的形式参与，称为签约参保人，签约采取自愿的原则，罗湖医院集团不得以任何理由拒绝符合条件的参保人申请参与。自改革以来，罗湖区符合条件的参保人数量逐年增加，由2016年的22万人增加到2018年的38万人，年平均增长速度为19.98%，居民签约积极性较高。

1.2.2签约参保人集团内住院人数占比逐年上升。自改革以来，罗湖区签约参保人对于集团内医院的信任度逐年增长，越来越多的签约参保人选择在集团内就医。2015年仅有19.85%的签约参保人选择在集团内就诊，经过罗湖医改大力发展社康中心、提升医院诊疗水平等一系列措施，使得患者的信任度与满意度上升，2018年有29.25%的签约参保人在集团内住院，集团外住院的人数占比下降到70.75%。

1.2.3签约参保人住院均次费用增长缓慢。罗湖医院集团通过做大、做实、做强社康中心，加强居民疾病预防等措施，有效地控制了患者的医疗费用。2015—2018年，罗湖医院集团内部住院均次费用分别为8072元、8815.91元.8652.73元和10827.27元，均低于集团外住院均次费用，差值为2000~4000元不等，并且增幅较为平缓，在集团内部实现了有效控费，切实保证了患者的权益。

2罗湖医院集团医保支付方式改革存在的问题