安徽省青联第十届委员会委员提名登记表

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姓名民族学历工作单位及职务职称通讯地址移动电话住宅电话社会职务性别籍贯学位何年何月－何年何月出生年月日年月日政治面貌界别即时通讯（/msn）邮政编码办公电话传真号码电子信箱有效身份证件号码在何地区何单位照片任何职务工作简历家庭成员（另附1000字事迹简介）执行计划生育政策团组织盖章情况年月日提名单位盖章意见年月日省青联盖章审核意见年月日安徽省青联秘书处2011年制表