三级管理应用于医保指标的效果分析

［摘要］探究三级管理组织架构应用于医院医保指标管理中的效果。方法：选取2018年1月至2019年12月无锡市第五人民医院医保患者的医保住院费用数据，2018年实施常规医保管理，2019年后开始实施三级管理组织架构，对比两年内医保患者住院指标情况、医保患者住院费用结构占比情况及医保查房与培训次数。结果：2019年医保患者住院指标情况优于2018年，差异有统计学意义（p＜0.05）；2019年医保患者住院费用结构占比情况与2018年相比，差异无统计学意义（p＞0.05）；2019年医保人员医保查房及培训次数分别为24次和10次，相较于2018年的15次和5次均有明显提升。结论：三级管理组织架构应用于医院医保指标管理中，可有效改善医保患者住院指标，增加医保工作者的医保查房与培训次数，对于改善住院医保患者的预后效果具有重要意义。

［关键词］三级管理；组织架构；医保指标；医保控费；医保查房

目前，医保改革成为医药卫生体制改革的重要内容，其目的与内容主要在于有效控制住院患者的住院费用，避免出现不合理增长现象，并且改善医保的支付方式［1，2］。控制患者的住院费用与改善医保支付方式等会与患者产生直接利益关系，受到患者更为密切的关注，同时上述内容还会与医院的发展相关，若在医保指标管理过程中出现差错，会对患者、医院带来不同程度的影响［3］。因此，对于医保指标需实施更为有效的管理方式。常规医保管理在应用过程中虽然能够按照相关制度完成医保管理，并且在用药方面能够采取一定应对措施，避免药物滥用现象，但在医保指标管理中未能给予动态监管，医保工作者易出现懈怠情绪，因而其管理效果较差［4］。三级管理组织架构是一个多层次协调、上下级监控、分级别实施的严格管理体制，其目的在与对于住院患者做到四个“合理”，包括为患者合理检查、合理治疗、合理用药与合理收费，分级别实施管理，能够有效减少管理过程中的差错，在医保控费方面具有重要意义［5，6］。为探究医院医保指标管理中更为有效的管理措施，本研究将三级管理组织架构应用于医院医保指标管理中，并探究其对医保患者住院指标、住院费用结构占比情况、医保查房与培训次数的影响。

1资料与方法

1.1一般资料。选取2018年1月至2019年12月无锡市第五人民医院医保患者的医保住院费用数据，数据均来源于本院医保办公室、信息中心、财务部门与药学部门等科室。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2方法。

1.2.1常规医保管理。（1）医保工作者严格执行主管部门颁布的相关文件，确保医保基金的合理使用；在患者入院、出院时做好记录，对于出院患者，医保工作者注意将参保手册与患者本人的进行核查，对特种检查、治疗与用药的审批要注意与患者的病历相结合，避免出现资源浪费现象；医保工作者对每日出院的医保清单进行审核，将合理收费列为审核重点，做到有效控费。（2）划分好责任科室，明确各部门职责，若出现不符合规定的现象，则由责任科室或其负责人承担多出的费用。（3）医保工作者按照患者的病历，从规范书写、抗菌素使用、辅助性用药的必要性等方面进行检查，若存在不合理用药现象，及时停止用药；在全面检查的基础上，选出检查重点加强检查，杜绝超标准、超医保报销范围用药等现象。（4）定时核查药品总量，通过总量控制避免出现药品滥用，医院医保办按照医保清单，对患者所用药品进行统计，每个月进行总结并上报，为医院提供药品总量控制提供依据。