中国保险行业反欺诈指引

反保险欺诈指引

（讨论稿）

目录第一章总则

第二章欺诈风险管理体系第三章机构和人员

第四章预防、发现和处臵欺诈风险第五章反欺诈监管第六章附则

第一章总则

第一条[目的]为加强保险业欺诈风险管理，有效防范和化解欺诈风险，根据《中华人民共和国保险法》等法律法规，参照国际保险监督官协会《预防、发现和纠正保险欺诈》制定本指引。

第二条[保险欺诈]本指引所称保险欺诈是指行为人假借保险名义或利用保险合同，对保险消费者、保险公司实施欺瞒、诱骗，以获取不当或非法利益的行为。包括：非法经营保险业务或非法设立保险机构、保险诈骗以及利用保险单证进行合同诈骗、非法集资等。

第三条[适用范围]本指引适用于在中华人民共和国境内依法设立的保险机构、保险中介公司。

第四条[监管权限]中国保监会根据《中华人民共和国保险法》和国务院授权，对保险机构进行欺诈风险监管。中

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共45条

4条3条6条21条9条2条

国保监会派出机构在中国保监会授权范围内履行监管职责。

第二章欺诈风险管理体系

第五条[欺诈风险]本指引所称欺诈风险是指欺诈实施者利用欺诈机会进行欺诈活动，给保险行业造成经济或声誉损失的风险。

第六条[基本要素]保险机构应按照本指引的要求，研究制定与机构规模、业务性质和复杂性相适应的欺诈风险管理体系。欺诈风险管理体系应包含以下基本要素：

（1）董事会对欺诈风险的控制；

（2）高层管理人员在欺诈风险管理中应尽的职责；（3）组织架构的安排；

（4）欺诈风险发现、识别、预警和控制的制度、流程；（5）处臵欺诈风险事件的制度流程及重大欺诈风险事项的应急预案；

（6）欺诈风险监测和评估的技术标准。

第七条[风险管理框架]本着“公司为主、积极协作、加强监管”的原则，建立健全行业反保险欺诈体系。

保险公司和保险中介公司要根据经营情况和特点，尽快建立反保险欺诈的组织体系和运作机制；行业协会统筹制定行业反欺诈的操作标准和信息共享平台；监管机构加强对反欺诈的监管，对市场欺诈风险进行监测、评估。

第三章机构和人员

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第八条[专业组织]保险机构应建立开放的反欺诈理念，积极参与行业反欺诈组织的建设，为反欺诈组织输送专业人才和提供资源、技术支持。

第九条[责任]保险机构欺诈风险管理由董事会负最终责任，高级管理层直接领导，反欺诈部门统筹安排欺诈风险管理体系，相关职能部门密切配合反欺诈部门开展工作。保险机构未设董事会的，经营管理层负最终责任。

第十条[董事会]公司董事会应重视欺诈风险管控，并承担保险公司欺诈风险管理的最终责任。主要职责包括：

（1）审批、制定与公司战略目标一致的欺诈风险管理战略规划和政策；

（2）监督欺诈风险管理执行的有效性，审议高级管理层关于欺诈风险管理的职责和权限，确保公司欺诈风险控制在其容忍度范围之内；

（3）审议风险管理委员会提交的欺诈风险年度报告；（4）审议内部审计部门或审计委员会提交的反欺诈执行情况报告。

第十一条[高管]保险机构的高级管理层负责执行董事会批准的欺诈风险管理战略、总体政策及体系。主要职责包括：

（1）在欺诈风险的日常管理方面，对董事会负最终责任；

（2）根据董事会制定的欺诈风险管理战略及总体政策，负责制定、定期审查和监督执行欺诈风险管理的政策、程序和具体的操作规程，并定期向董事会提交欺诈风险总体情况的报告；

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（3）全面掌握本公司欺诈风险管理的总体状况，特别是各项重大的欺诈风险事件或项目；

（4）明确界定各部门的欺诈风险管理职责以及欺诈风险报告的内容、频率、路径，督促各部门切实履行欺诈风险管理职责，以确保欺诈风险管理体系的正常运行；