上海市“民营医院管理年”活动实施方案

上海市民营医院管理年活动实施方案

（2020-2022年）

为进一步规范本市民营医院执业行为，促进社会办医持续健康规范发展，依据《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》（国卫医发〔2019〕42号）、《关于开展民营医院管理年活动的通知》（国卫医函〔2020〕347号）等精神，结合本市工作实际，制定本活动实施方案。

一、活动主题

及范围

（一）活动主题

规范促发展、质量提内涵。

（二）活动范围

各级各类民营医院，重点是各类专科医院和100张床位以上的综合医院。

二、活动原则

（一）完善制度与规范行为并重

良好的管理制度是医疗机构长期健康发展的基础，是规范医疗服务行为、保障医疗质量安全、确保医院良性运营的根本所在。通过民营医院管理年活动，推动各级各类民营医院建立健全现代医院管理制度体系，推进民营医院管理规范化、精细化、科学化，同时严格要求医疗机构和医务人员依法执业，规范医疗行为，提高医疗服务质量安全水平。

（二）全面梳理和重点整治相结合

坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针，全面梳理和排查民营医院临床科室、辅助科室、实验室和后勤安保等部门的质量和安全隐患，查找医院管理、医疗服务、医疗质量安全管理等工作的漏洞、薄弱环节，并给出风险防控指导意见和整改建议。重点整治违法违规执业行为，打击非法行医，查处虚假宣传，特别是社会关注度高的医疗美容、男科、妇产、皮肤病等专科医院。

（三）专项活动与长效机制相结合

民营医院按照本方案制定医院实施方案，对本机构医院管理、医疗质量安全的漏洞和薄弱环节进行自查自纠。行业组织加强行业自律，引导民营医院规范管理、提升内涵。各区卫生健康委（含中医药主管部门，下同）对辖区内民营医院进行检查，市卫生健康委适时开展抽查，督促医院针对检查发现的医院管理中的问题与不足，制定整改措施并认真落实。在民营医院管理年活动的基础上，建立完善民营医院管理长效机制，推动实现民营医院管理能力持续提升。

三、活动内容

（一）完善各项规章制度

1.建立健全内部质量管理和控制制度。按照《医疗质量安全核心制度要点》要求，建立健全本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，强化核心制度的日常督导，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。建立并实施病案质量控制体系和病历质量管理制度，以科室环节质控为基础，以终末病历质控为重点，注重病案首页填写质量，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2.完善医疗技术临床应用管理制度。按照《医疗技术临床应用管理办法》，制定本机构医疗技术应用管理制度并组织实施。包括目录管理、手术分级、医师授权、质量控制、档案管理、动态评估等制度，保障医疗技术临床应用质量和安全。审定本机构医疗技术临床应用管理目录和手术分级管理目录并及时调整，目录必须覆盖已开展的所有技术和手术，开展目录之外的技术、手术必须符合新技术、新项目制度的要求。

3.完善医疗安全管理制度。关注用药安全，建立健全临床药师和处方点评制度，充分发挥临床药师和处方点评的作用，以抗菌药物、抗肿瘤药物、中药饮片为重点，规范临床用药行为。加强麻醉药品和第一类精神药品规范使用和安全管理。对医务人员不合理用药、不合理检查等行为及时采取干预措施，保障患者诊疗措施安全、有效、经济。加强中药饮片采购验收、养护、煎煮等重点环节管理，保障中药饮片质量。关注院内安全，有针对心跳骤停、昏迷、跌倒等高风险意外事件的应急措施和救护机制，保障全院任何区域内均能及时提供紧急救治和生命支持服务。