师生员工健康申报表

师生员工健康申报表

姓名

性别

民族

出生年月

学校

班级

政治面貌

身份证号

联系电话

一直在*市本级范围内

本人目前健康状况健康，健康码是绿码，行程卡是卡，（有/无）星号。截至今天的前14天内，本人及共同居住者（有/没有）从中高风险地区所在县（市、区）旅居史，与确诊病例、疑似病例、无症状感染者（有/没有）过接触。

若有，本人及共同居住者或接触过的风险人群是从（哪些县市区）回来的，途径或停留了（哪些县市区）。本人及共同居住者（没有）发热等身体不适症状。

曾经在*市本级范围外

本人在近14天内到访过，（精确到县级），于2022年月日自（县市区）通过交通方式返回*，本人在外地期间（有/没有）与确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史，（有/没有）发热等身体不适症状。本人目前健康状况，健康码是码，行程卡是卡，（有/无）星号。截至今天的前14天内，本人及共同居住者（有/没有）从中高风险地区所在县（市、区）回来的，与确诊病例、疑似病例、无症状感染者（有/没有）过接触。

在此，本人郑重承诺：

1.以上填写的所有信息均真实准确，无瞒报、谎报情况；