全路运输安全讲话

同志们：

今天的电视电话会议，主要是通报“4•11”旅客列车追尾重大事故，深入分析事故原因，深刻吸取事故教训，举一反三，动员全路迅速采取坚决有效措施，扭转安全被动局面，确保运输安全特别是旅客列车安全。下面，我讲三个问题。

一、“4•11”旅客列车追尾重大事故性质严重，损失很大，影响极坏。

4月11日9时32分，南昌局南昌机务段df11319号机车担当的青岛开往广州东的t159次旅客列车，运行至广铁集团管内京九下行线林寨至东水间k2067＋000处，与武昌开往汕头的1017次旅客列车发生追尾，造成1017次尾部1位发电车、尾部2位宿营车、尾部3位硬卧车颠覆，尾部4位硬卧车脱轨，中断京九上下行线行车9小时58分，2名铁路职工死亡，3名铁路职工、18名旅客受伤，构成旅客列车重大事故。造成这起事故有多方面的原因，最重要的有以下三个方面：

1.机车乘务员一系列违章作业是造成这起事故的主要原因。一是臆测行车。t159次列车机车乘务员在20667号区间通过信号机因1017次列车占用而显示红灯时，臆测信号机故障，认为防护区间没有列车，盲目行车。二是错认信号。机车乘务员在得到车站值班员通知20679号信号机故障后，错误地将正常显示红灯的20667号信号机认为是故障信号机，并将地面信号与机车信号故障相混淆，错认为机车信号也处于故障状态，导致没有严格按信号显示行车的严重错误。三是恶性解锁。在地面信号故障的情况下，机车乘务员违规调用机车故障监控模式，并在没有向列车调度员提出转换机车信号故障模式请求和得到调度命令的情况下，擅自编拟虚假调度命令号输入监控装置，启动“机车信号故障模式”控车，违法破坏了监控装置对地面信号故障的运行防护条件。四是违章操纵。在自闭信号显示红灯的情况下，严重违反《技规》规定，仅停车44秒，并以48公里的时速进入有车占用的闭塞分区，导致旅客列车追尾事故。

2.电务部门对信号故障处理不及时，是造成这起事故的重要原因。从3月6日到发生事故的35天中，20679号信号机共发生6次故障，都未及时处理。事故发生当天，t185次列车司机2：24分报告该信号机发生故障，至事故发生时长达近7个小时未恢复，不仅严重影响列车运行秩序，而且导致追踪2013次列车运行的1017次列车在林寨站开车后，时隔38分17秒尚停留在该站三离去区段，给列车安全埋下了重大隐患。t159次列车机车乘务员正是在信号机故障情况下发生了一系列违章行为，最终酿成这起重大旅客列车追尾事故。

3.车站值班员作业不规范，处理不当，是造成这起事故的另一个重要原因。林寨站值班员违反《车机联控标准》，提示行车安全信息不及时、不准确、不规范，为事故发生埋下严重隐患。在t159次列车林寨站开车前，车站控制台明确显示1017次仍占用三离去区段，但车站值班员在车机联控中只提示机车乘务员“20679信号机故障注意运行”，不仅没有作出及时、规范、准确的提示，反而对机车乘务员臆测前方闭塞分区无车占用产生误导作用；当t159次列车机车乘务员用无线电话向车站值班员询问“地面信号不好，机车信号好否”时，车站值班员盲目回答“两个都不好了”，又对机车乘务员混淆地面信号故障与机车信号故障产生误导作用。

4.工程质量缺陷尤其是隧道渗水，是造成信号故障频繁发生的重要原因。