医院等级评审自评结果汇报

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医院对全院评审工作准备情况进行自评，现将自评结果、存在问题及下一步整改措施汇报如下：

一、自评得分结果：

1、否决指标中两室达标供应室得分68.5分，手术室81分，供应室不达标。

2、准入指标中，病床使用率＜85％，不达标。

3、三类指标中，自评得分730分，小于900分不达标。

二、目前主要存在问题：

1、手术室：

⑴、护理人员编制与手术台之比不合理。⑵、手术部的建筑、布局不合理。⑶、无必备电视教学系统。

⑷、手术室的人员与物品进出存在逆行。⑸、刷手池没有配备非手动开关龙头。

⑹、职业防护用品（手术防护眼镜等）配备不齐。⑺、拖布、抹布容易掉纤维。

⑻、手术室的管理人员无省/市级感染委员会颁发的培训证书。

2、供应室：

⑴、无下收下送制度；消毒供应质量责任追溯方案及灭菌物品召回制度、工作人员自身防护制度。⑵、主要设备、设施维护保养记录不全。⑶、科室人员配备不足。

⑷、无带教组织、教学计划及落实记录。⑸、供应室附近的垃圾池污染环境。

⑹、办公区域设置不合理。各室、区清洗池、消毒池、防火通道、物品架等均无明显标识。

⑺、去污区和无菌物品存放间五缓冲区。⑻、无菌物品存放间无湿化仪及温湿度表。⑼、检查包装区与去污间无传递窗。⑽、供应室建筑、布局不合理，无冷却区。⑾、无洗手烘干机。

⑿、无密闭式下收车及塑料箱，无车辆清洗装置。

⒀、器械检查台无辅助照明装置和照明放大镜，无打包台、敷料柜及清洁物品装载车。

⒁、无防护面罩、防护鞋、防护围裙等。

3、医院办公室

⑴、门诊便民设施不齐，缺饮水处、公用电话。⑵、质量控制科无独立的办公室。⑶、院务公开不全面。⑷、人力资源配备不合理。

⑸、信息管理制度不全，无信息化发展规划及实施方案，无信息管理意外事件处理紧急预案和应急措施。⑹、发生区域性灾害时，无食品、药品的贮存方案。

⑺、患者投诉机制不健全、完善。（应有机构、接待人员、电话、信箱及处理结果）

4、医务科

⑴、医疗救助制度没有落实。

⑵、临床教学的管理、考核制度不健全。⑶、健康教育宣传工作无健教处方。

⑷、业务副院长、医务处、护理部、质控科、院感办负责人缺乏管理、法律知识学习培训经历。

⑸、上级医院会诊登记记录不全。

⑹、无重点学科建设发展规划及实施办法，无市级认定的重点专科。

⑺、医技科室专业技术人员学分低于25分。

⑻、单病种质量控制与考核制度不健全，费用控制落实不到位。⑼、病案室设施不齐全，布局不合理，人员配备不符合要求。⑽、无专职病案质量监控人员。⑾、医院无病案管理信息系统。

5、质控科：

⑴、质控科无专职人员，职责不明确。

⑵、质控人员无法律法规、专业技能的培训经历。

⑶、质控科对临床、护理、医技、病案质量监督、检查、评价落实不到位。

⑷、无医疗安全管理的专职人员。

6、护理部：

⑴、对护士长任免无相关程序文件（需人力资源部门下发）。⑵、护理人员配备不足，大专以上学历比例不够。

⑶、没有开展专科护士培训工作、护理教学工作，无护理示教室。

7、感染办：

⑴、全员性监测、目标性监测、现患率调查不符合要求。⑵、感染患者使用抗生素前菌检率达不到50％。⑶、感染监控的重点部门消毒设施不符合要求8、财务科：

⑴、医院无内部审计机构。

⑵、国有资产管理工作没有定期进行审计，无会计事务所的评估报告。

9、总务科：

⑴、采购工作记录、成效分析不全。

⑵、医院建筑不符合《综合医院建筑设计规范》要求。⑶、无双路供电系统。

10、急诊科：

⑴、急诊科建筑布局不合理。⑵、急诊科一级临床科室无外科设置。

11、药剂科。⑴、临床药师的培养使用，毕业后的规范化培训和继续教育计划落实不到位。

⑵、药物不良反应监测不到位，记录不全，上报和处理不及时。