亳州市基本医疗保险稽核办法

亳医保201*6号

亳州市市直基本医疗保险基金

管理稽核办法

市直各参保单位、定点医疗机构、零售药店：

为切实维护广大参保职工的利益，进一步加强基本医疗保险监督管理，保障医疗保险制度的稳健运行，杜绝欺诈、恶意骗取医疗保险基金等违规行为的发生，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发199844号）、《社会保险稽核办法》（劳动保障部第16号）和省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、监察厅《关于进一步规范定点医疗机构医疗服务有关问题的意见》（劳社201*58号）等文件精神，制定本办法。

一、对参保人员的稽核

（一）参保职工因病需住院治疗，必须持有医保卡和医保手册到定点医院办理登记手续，凡未进行住院登记的参保患者，医疗费用不予审核报销。

（二）所有因外伤住院的参保职工办理住院手续时需先按自费办理，治疗科室向患者提供医疗服务时需告知参保职工：48小时内与市医保中心联系，稽核后，确认属于医保报销范围内的凭有关手续向所住医院收费室办理可进入医保住院事宜。

（三）住院医保患者因病情需要进行特殊检查治疗的，必须事先由床位医生填写特殊检查治疗申请单、科主任严格把关，院分管领导签字，交医保中心审批方可报销。

（四）住院医保患者确需用血液制品（蛋白制品）时，要严格按照省劳动保障厅文件执行，使用时需自费处理，出院后拿病历、化验单等相关证明到医保中心二次报销审批。

（五）参保人员有下列行为的，暂停三年参保资格，相关医疗费用不予支付并处1－3倍罚款，对违规金额较大或情节较为严重的，移交有关部门处理。

１、将医保卡、医疗保险手册转借他人使用或冒名就诊住院的；

２、伪造、涂改或提供虚假医疗票据、病历、处方及费用单据、凭证的；

３、囤积药品和虚开检查治疗项目、以药换药（物）、转卖药品等骗取医疗保险基金的；

４、本应在门诊治疗的办理了住院手续，且不住院接受治

疗挂床住院行为的。

二、对定点医疗机构的稽核

（一）定点医疗机构在参保职工住院后应及时向市医保中心报告病人基本住院信息（包括：姓名、单位、住院科室、病种、床位等），以便医保中心稽核人员稽核，如未及时报告，医疗费用不予审核结算。

参保职工办理转诊转院手续后，按照所批转诊医院就医，检查、用药必须与病情相符，报销时所提供的票据、清单、门诊（住院）病历等就医资料必须真实完整。

（二）市直定点医疗机构接诊医护人员必须对就诊参保人员是否人、证相符进行核对，确保无“冒名”住院，无“挂床”住院，无“叠床”住院，无“空床”住院。

（三）市医保中心定期不定期到各科室对医保住院病人的用药、检查、治疗等进行稽核，并随时调阅住院病人病历、病程记录及费用清单等，定点医疗机构应积极配合。

（四）对定点医疗机构及医务人员伪造病历、医患串通等骗取医保资金的，对造成违规行为的有关责任人，建议有关部门按照《中华人民共和国执业医师法》和国务院《医疗机构管理条例》等规定向社会公布并暂停其半年医师资格。

（五）定点医疗机构在医疗服务、用药管理上有下列行为之一的，稽核后不予支付相关费用，并对造成违规行为的有关责任人，视其违规情节会同有关部门给予责令检查、暂停执业、直至吊销执业医师资格等处罚：

１、参保人员在住院期间，超病情范围的特殊检查治疗、用药、收费等未经审批的；

２、未按要求提供相关医疗文书或提供的医疗文书不准确、不完整的；

３、采取换项目、换药品等手段，将非基本医疗保险支付范围的药品、诊疗项目和特殊医用材料等恶意列入基本医疗保险支付范围、弄虚作假、套取医疗保险基金的；

４、医生对患者出院带药，一般病情超过7日用量，大病重病超过15日用量的；