医疗保险稽查工作规定

永新县医疗保险局稽查工作制度

为加强医疗、工伤和生育保险稽查，规范参保单位、参保人员、定点医疗机构和定点零售药店行为，根据相关法律法规，特制定本制度：

一、稽查的范围是对医疗、工伤和生育保险参保单位人员是否按政策参保缴费，定点单位是否存在违规行为，其目的是确保政策执行到位，基金安全、正确使用。

二、稽查人员由医疗保险股2人、工伤生育股1人组成。稽查采取定期、不定期、明察暗访、调查、年检等方式进行，对举报投诉以及疑点问题要重点稽查，涉及财务方面的可以要求财务人员加以协助配合稽查。

三、对定点医疗机构的稽查内容主要有：

1、是否存在冒名就医、挂床住院、分解住院、故意延长住院时间等现象；

2、是否正确执行验证制度、一日清单制度、特殊诊疗用药病人签字制度、贵重药品及贵重特殊材料使用审批制度等；

3、是否存在乱检查、乱用药、乱治疗、乱收费现象；

4、是否正确执行医疗保险药品目录管理政策；涉及工伤的，工伤稽查人员必须到场，并做好记录。

5、有无大处方、生活日用品、保健品刷卡付费等套取医疗保险基金的违规问题；

6、输出院、转院、转科和费用结算是否规范；

7、发票管理是否符合要求，填写是否规范；

8、群众投诉的其它违规行为。

四、对医保定点药店的稽查内容主要有：

1、是否保证营业时间内有一名药师在岗；

2、购买处方药时是否持有处方；

3、参保人员是否持本人的ic卡购药；

4、是否将非医保药品、保健品、化妆品、生活日用品等作为医保药品记账，套取医保基金；

5、医保目录内的药品价格是否符合国家定价；

6、出售的药品中是否出现假药、劣药、过期失效药品；

7、是否存在医保卡套现行为；

8、群众投诉的其它违规行为。

五、处理程序：

1、对于稽查过程中发现参保人员不在床等挂床行为。稽查工作人员应当场做好记录，要求经治医生签字确认，第一次可以电话通知参保患者作出解释说明，第二次可以直接冻结其医保卡并通知医院，其医疗费不予报销。

2、稽查过程中如发现冒名住院，虚开医疗发票等违规行为，稽查人员必须当场做好笔录，要求当事人签字并确认

后，将违规的有效证件，医疗票据病历等资料带回医保局并形成调查报告书面材料；

3、对稽查过程中情况较复杂的，形成调查书面材料后，提交局务会议研究，并在七个工作日内提出处理意见。涉及其他有关单位、部门的，应协同有关单位、部门调查处理；

4、稽查人员在办理或调查的事项涉及本人或直系亲属应当主动回避。

六、法律责任

1、稽查人员在履行职责过程中，滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

2、稽查人员违法行使职权，侵犯参保单位、参保人员、定点单位合法权益的，依法承担赔偿责任。

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