职业卫生监督工作开展情况督查表

单位名称（县区）：序号1检查内容职业卫生监督基本情况监督检查覆盖率监督文书合格率违法案件处罚率监督档案建档率职业卫生管理制度检测与定期评价职业病防护措施职业健康监护职业健康监护档案建档率上岗前健康检查在岗期间健康检查离岗时健康检查检查方法评分内容、得分及评分说明分值评分说明244覆盖率每降低5％扣2分4每降低5％扣2分3每降低5％扣2分4每降低5％扣2分3未建立扣3分3未检测与定期评价扣3分3防护措施不到位扣3分266建档率每降低5％扣2分每缺1人次扣1分每缺1人次扣1分每缺1人次扣1分未调离禁忌人员每缺1人次扣1分；未督促报告扣1分每降低5％扣1分每份每缺一项扣1分得分备注2查阅资料查阅监督文书抽查10份监督文书查阅监督文书查阅档案资料现场抽查现场抽查现场抽查查阅资料、现场抽查查阅资料每单位随机抽取07年度新上5岗人员5人份*每单位随机抽取在岗人员55人份*每单位随机抽取07年度离岗5人员5人份*5职业病（疑似职业病）患者管理查阅资料3用人单位职业卫生监督档案建档率≥90％档案合格（完整）率查阅资料查阅档案资料抽查10份档案15545档案动态管理职业病危害建设项目的卫生审核、审查和验收情况职业病危害预评价审查率职业病防护设施设计审查率职业病防护设施竣工验收率职业卫生监督管理部署安排职业卫生监督检查情况年度监督检查计划、总结情况层级督导情况组织宣传和相关技术培训组织实施情况建立职业病诊断和鉴定工作机制及开展情况职业卫生监督员设置抽查10份档案查阅资料查阅资料查阅资料查阅资料查阅资料查阅资料查阅资料查阅资料查阅资料查阅文件、岗位职责等查阅资料510433253534424100每份每年度未更新扣1分每降低5％扣1分每降低5％扣1分每降低5％扣1分未安排部署扣3分无计划扣3分，无总结扣2分未开展督导扣3分未组织宣传和相关技术培训扣4分未建立扣4分未开展扣2分职业卫生抽检结果上报情况合计未设置专、兼职职业卫生监督员扣2分未按时上报扣2分，信息不完整扣1分，逻辑性错误扣1分

*不足5人的以实际人数计，分值按相应比例计算。

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卫生监督执法工作情况督查表

一、卫生许可

（一）公共场所卫生行政许可卷宗评查表

县许可单位名称许可文号

一、公共场所申请许可时需要提供的材料：

1、卫生许可证申请书有：□；无：□2、法定代表人身份证复印件有：□；无：□3、经营场所平面图有：□；无：□4、土地使用证（房产证）或租赁合同证明材料有：□；无：□5、从业人员健康体检及卫生知识培训合格证明有：□；无：□6、产品样品/非产品样品采样记录有：□；无：□7、检测报告有：□；无：□8、现场检查笔录有：□；无：□9.监督意见书有：□；无：□10.卫生管理组织和制度有：□；无：□二、现场审查的内容清楚：

（一）无量化表，笔录应包括：

1、功能间有：□；无：□2、主要消毒设施有：□；无：□3、从业人员体检有：□；无：□

（二）有量化表：

1、具有量化表有：□；无：□2、量化表规范有：□；无：□检查笔录笔录应包括：

3、功能间有：□；无：□4、主要消毒设施有：□；无：□5、从业人员体检、培训合格证明有：□；无：□

备注：评卷者：日期：

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（二）供水单位卫生行政许可卷宗评查表

县许可单位名称许可文号

一、供水单位申请许可时需要提供的材料：

1、卫生许可证申请书有：□；无：□2、法定代表人身份证复印件有：□；无：□3、经营场所平面图有：□；无：□4、卫生设施等有关材料有：□；无：□5、从业人员健康体检及卫生知识培训合格证明

有：□；无：□