等级医院4.23.4.2

泸西县人民医院《二级综合医院评审标准实施细则》任务划分、支持材料、督查要点等统计表

评审标准评审要点支撑材料目录4.23.4有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。【c】1.有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。

2.有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。

3.临床各科定期对病历4.23.4.2有病历质量控制与评价组织。质量进行检查与评价，作为医师考核内容。

4.职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。

5.院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。【b】符合“c”，并责任部门责任人协助部门完成时限督查人员督查要点自评结果存在问题说明①病案管理委员会（目录7）病案管理委员会职责（目录8）②各临床科室病历质控小组名单、工作职责、工作制度（目录33）③泸西县人民医院住院病历质量检查评定评分标准（201*汇编）④临床科室病历质控小组活动记录（现场查看）⑤泸西县人民医院病历质量控制方案（目录14）⑥泸西县人民医院病历书写质控管理持续改进措施（目录15）⑦泸西县人民医院现病历检查结果反馈各表c1：①②c2：③c3：②③④c4：⑤⑥c5：⑥⑦朱树杰周永兴相关科室达天武201*年3陈勇月31日何永春谢桂萍②各临床科室病历质控小组名单（详细内容已做好、待审核）并下发各临床科室①医院病历质控医师名单师，科室有兼职的质控医②科室病历质控小组：质控医师名单③泸西县人民医院病案质量管理委员会师。

2.医院至少每季度对201*年一季度总结会议（目录36）病历质量进行总结、分④泸西县人民医院201*年病历质量阶段析、评价，提出整改措施，总结（目录37）1.医院有专职的质控医改进病历质量。

1医院病历质控医师名单

【a】符合“b”，并院科落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%，病历甲级率≥90%，无丙级病历。。。

扩展阅读：

4.23.4.2医院病历质量控制与评价

开原市妇女儿童医院4.23.4.2

医院病历质量控制与评价组织

为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：

一、病案质量管理实施全程监控

（一）、医院病案管理委员会。由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。

业务院长

医院病案管理委员会

医务办护理部病案室病案质量评审小组

科室质控小组

医师、护士

（二）、病案质量评价小组、质控小组

1、院病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下：组长：李复生

成员：张霆、田亚香、姚子懿、李倩倩

2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。

（三）、实行“病案质量三级管理制度”

一级管理。各临床科室质控医师（主治医师以上职称）认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危

开原市妇女儿童医院4.23.4.2

重、死亡病例、重大手术病例（甲类手术）应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。

二级管理。医务办、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任，在规定的时间及范围内予以完善。