大数据环境下医院医保系统开发与应用探讨

江海林李玲彭雯君

[摘要]随着医保制度建设的逐步完善，医保监管也越来越严，当前医保部门主要是通过医保协议管理和信息化手段发挥控费与监管作用。随着互联网时代的来临，医院积累了海量的历史数据，医保数据呈爆炸式增长，这些数据涵盖病人信息、医院信息、治疗项目和药品信息等。当前医保领域大数据应用越来越多，为适应形势发展，完善医院管理模式成为当前医院医保管理的必经之路。

[关键词]大数据；医院；医保管理；精确管理；应用

doi：

10.3969/j.issn.1673-0194.2018.06.059

[中图分类号]r197.3；f842.684[文献标识码]a[文章编号]1673-0194（2018）06-0-02

0引言

20世纪90年代开始的两江改革试点使我国的医保改革形成了初步框架，20多年的医保改革，在实践中逐步形成了“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针。医保改革使长期压抑的医疗需求得到空前释放，但医疗费用的快速增长也使医保费用的支付产生新的矛盾。保方通过支付政策的不断发展与变革，对医方的发展轨迹形成引导并产生深刻的影响。随着医保制度建设逐步完善，医保监管也越来越严。当前医保部门主要是通过医保协议管理和信息化手段发挥控费与监管作用。之前对医保数据的应用仅仅停留在录入、查询、修改和简单的统计等初步功能，随着大数据技术广泛应用，逐步过渡到深入认识、开发、利用阶段。医保部门通过建立监控规则对医生诊疗、患者就诊的行为实施监管，使监管的效率大大提高，例如：过度用药、频繁就诊、不按限制指征开药、非人证相符开药、突击开药及超慢病范围开药等违规行为得到确认，保方会依据协议条款，对定点医院实施考核。在医保大数据环境下建立的智能筛查规则与精确管理模式下，被动应对的后果是医院付出越来越大的代价。

1大数据环境应用背景下医院医保管理现状与要求

1.1当前医院医保管理现状与模式

新技术的发展使医保管理制度日益完善，内容逐步细化，要求越来越高，对大数据及云技术的应用越来越广。目前，社保端基于大数据的开发应用如火如荼，也取得了不错的效果。但医院端的开发明显跟不上步伐，传统上医院主要由卫生部门主管，医院还没有给予医保管理足够的重视，并没有积累较多较成熟的管理模式，对大数据环境下的医保全面质量管理准备还远远不够。当前大多数医院的医保管理基本侧重于满足某一方面的需要，功能较片面，医保管理基本还处于粗线条手段上，采用的方法较为简单，大多是人工控制与经验管理。不同医院的医保管理系统开发也是参差不齐，步调不一，缺乏系统、全面的医保风险控制框架以及强有力的数据分析和系统支持。

1.2新形势下医院医保管理要求