医疗事故鉴定申请书范本

申请人。刘________，男，56岁，工人，现住______省______市______区_____街______号。系死者刘的父亲。

死者。刘________，女，22岁，工人，生前住址同申请人。

被申请人。_______省_______市______区卫生院。

法定代表人。孙_______，院长。

请求事项。请______市卫生局医疗事务技术鉴定委员会为死者刘______的死亡原因和______市______区卫生院的抢救情况作出鉴定结论。