民政大病救助申请书

xxx人民政府民政办：

申请人。xxx，男，壮族，现年55岁，家庭其他成员5人。家住xx镇xx村民委xx小组14号。

本人因患有肺部肿瘤，且引起胸腔大量积液，抽干后又反复发作，先后各在xx医院、xx县中医院、xx县老医院及市医院进行检查治疗。最终在xx州医院确诊为肺部恶性肿瘤。其中除去报销的农村医疗合作费外其开支如下：

首先在xx医院医药费共用去玖佰捌拾元整，合币。980元。

其次在xx县中医药医药费共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角，合币：1448。4元。

再次在xx老县医药医药费共用去贰仟叄佰零柒元玖角，合币：2307。9元。

最后在xx州医药费共用去壹万壹千柒佰叁拾伍元整，合币：11735元。

其间亲属为服侍病人的交通费、住宿费、生活费共用去叁仟陆百元左右，合币：3600元。

病人医药费用总合币：16471。3元。交通护理费用合币：3600元。两项合币：xx1。3元。