入院记录模板

范文一：入院记录（模板）入院记录

姓名：

性别：

年龄：

婚姻：

民族：宋柱学男83岁已婚汉族出生地：职业：入院日期：病史记录时间：病史陈述者：

主诉：脑梗塞、冠心病10余年

现病史：

2012年6月16日早上从床上掉下，出现下肢无力，运动行走时需人扶持，出现头痛、头晕、心悸、恶心、呕吐症状，遂来我院，查体温39℃，血压210/110mmhg，头颅ct：

1.双佣基底节区多发腔隙性脑梗塞和冠心病2.脑自质变性；心电图示：严重快速型心律失常170。患者近10余年来反复出现胸闷、胸痛、心悸、头痛、头晕、恶心症状，多次在泗水县人民医院救治。诊断：脑梗塞、冠心病、高血压3级、高血脂，每次发作时间大约10余分钟，尤其活动后或情绪激动后病情加重，经休息或服用硝酸甘油、倍他乐克、卡托普利、阿司匹林、尼莫地平、银杏叶滴丸、复方丹参片后症状稍有控制。近期身体差，又从床上不小心掉下，病情加重，遂急由家人陪送来诊要求住院治疗。

既往史。平素身体欠佳，患有脑梗塞、冠心病、高血压、高血脂；曾几次住院治疗。

个人史。出生于山东省济宁市泗水县，工作单位山西省大同市左云县水务局离休干部，喜食辛辣，吸烟30余年，每日20支左右，爱喝酒。

婚育史。28岁结婚，配偶有冠心病史多年，有三子，身体尚健。

过敏史：否认过敏史

家族史。父母已去世。

神色形态：神识不清，精神不振，表情痛苦，面色苍白，双目无神，形体清瘦，倦卧于床，

声息气味。语音不清，气粗而喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。

舌象。舌质淡，苔自赋。

脉象：严重快速型心律失常170

体格检查

体温：39℃脉搏：170次/分呼吸：30次/分血压：210/110mmhg

发育正常，营养不良，面色苍白，搀扶入病房，神志不清，查体合作。。头颅无畸形，毛发脱落，眼睑无水肿，山东省泗水县干部2012-06-162012-06-17宋军

结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射迟钝。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力有障碍。鼻翼无扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻旁窦无压痛。口唇暗红，牙齿排列整齐，无龋齿、义齿，牙龈无溢脓、出血，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体未见肿大，声音低沉。颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。双肺呼吸较困难，肋间隙无增宽，双侧语颤一致，未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感，叩诊呈清音，呼吸较弱，双肺呼吸音较细，双肺可闻及大量湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率170次/分，心律失常，各瓣膜听诊闻及病理性杂音。腹部平坦，无胃肠型及逆蠕动波，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛，murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常，3-5次/分，未闻及气过水音及血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，无杵状指（趾），双下肢无水肿。神经系统：角膜反射、腹壁反射正常，肌张力正常，肌力5级，肢体无瘫痪，肱二头肌、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射均正常存在，babinski征、chaddock征、oppenheim征、hoffmann征、kernig征未引出。生理反射存在，病理反射未引出。

初步诊断：

1.脑梗塞

2.冠心病

3.高血压

4.高血脂

首次病程记录

2006-12-06，16：30

患者，女性，岁，已婚，闽侯人，因“右上腹痛伴发热、呕吐3天”于2006-12-06，11：59入院。病例特点：

1、中年女性，自觉症状短，无明显诱因。