违与误——抓住引发事故的要害因素

违与误——抓住引发事故的要害因素

各类生产事故的发生，都是由于与该生产过程相关的各要素（人、物、环境和管理）在一定条件下不相匹配而相互冲突的结果。这种冲突现象可分解为形形色色的不安全因素，例如：人、物、作业环境、管理等不安全因素。具体表现形态随作业人员、工作内容和工作条件的差异而不同。关键是这些不安全因素到底是怎么产生的。通过对大量不安全因素进行分析研究，得到的结论是：这些不安全因素都是“违”与“误”的产物。从这个意义上说，“违”与“误”是生产事故的本源。28岁的运行班长死于自己酿成的事故

19**3月15日，事故当事人刘道安（男，时年28岁）是湖北省某县电力局一个偏远山区供电所的运行班长，负责35kv薛坪变电站的运行值班工作。3月13日17时28分，刘在值班时发现薛56油开关有异常响声，油发黑，便向该所郑主任反映。当时因所内无油进行更换，郑便安排刘次日到县局输变电工区领油。

第二天刘到县局未领到油，回所后却向郑主任谎称工区某主任同意他用备用的薛59开关更换薛56开关。虽然电业安全工作规程和该局的有关规定不允许这样做，但郑却轻信了刘。

15日8时30分，郑指派刘担当换开关工作的负责人，但面对复杂的检修工作，他只是口头作了有关交待后就回寝室治腰病去了。而刘随后给调度打电话申请工作时竟将工作谎报为“给薛56开关加油。”从而得到了调度的同意。据调查，刘这样做的动机是想争取一次学习和锻炼技术的机会。

调度同意后，刘既没有按规程要求填写倒闸操作票和工作票，也没有将工作人员召集到一起交待工作和安全措施，居然在工作人员未到齐的情况下，违章单人进行倒闸操作，并在相关安全措施未落实的情况下单独进入开关柜工作。当时，另一值班员曾提醒他说电源侧的薛561刀闸还未装绝缘罩，刘不以为然。9时30分左右，刘在开关柜内动手下掉了薛561刀闸操作机构传动连杆下端的联结销子，致使该刀闸在传动连杆重力的作用下闭合，10kv母线电源经该刀闸进入开关柜内，刘当即触电死亡。

上述事故案例以事实证明，“违”与“误”不仅是产生不安全因素的原动力，而且还是将不安全因素演化为事故的重要致发因素。刘道安只不过是在众多不安全因素的基础上误下了一个很普通的销子，却使他在一瞬间付出了生命代价。翻一翻历年来的事故案例，类似的事故教训并不罕见。

“违”与“误”的共性和个性