定点医疗机构管理工作方案

第一章总则

第一条为进一步加强和规范珠晖区医疗保险定点医疗机构的管理，特制定本办法。

第二条本办法所称的定点医疗机构，是指已取得卫生部门认定的医疗执业资质并已正常开业一年以上，经珠晖区人力资源和社会保障局审查确定了医疗保险定点资格，与珠晖区医疗保险基金管理中心（以下简称区医保中心）签订医疗保险定点医疗服务协议，为珠晖区各类医疗保险参保人员（以下简称参保人员）提供医疗服务的医院、药店。

第三条珠晖区人力资源和社会保障局制定医疗保险定点规划，定期或不定期集中受理珠晖区及全市区范围内医院、零售药店的定点申请。依据条件标准，按照合理布局、方便群众、择优选择的原则进行筛选，并在此基础上进行现场检查。经征求卫生等相关部门意见后确定初步定点名单，再经社会公示后认定定点资格。由珠晖区人力资源和社会保障局发放定点医疗机构资格证书和定点医疗机构标牌，并向社会公布；被取消定点资格的，证、牌应予以收回。

第四条区医保中心对取得定点资格并经验收合格后的医院实行协议管理。制定的医疗保险服务协议，应明确双方的责任、权利和义务，根据协议约定各自承担违约处罚。签订协议有效期一般为1年。协议到期定点医疗机构应及时续签协议，逾期2个月仍未续签的，将暂停定点单位结算服务。

第五条区医保中心应及时向定点医疗机构通报基本医疗保险政策和变化情况，向定点医疗机构提供及时准确的参保人员信息，按照协议规定结算，向定点医疗机构拨付应由区医保中心支付的医疗费用。

第六条定点医疗机构有义务为区医保中心提供与医疗保险有关的数据资料和凭证，并配合区医保中心采取各种形式查房（如现场摄像等），并有义务向参保人员宣传和解释基本医疗保险的有关政策。

第七条定点医疗机构必须确定一名院领导负责基本医疗保险工作，并建立专门机构和配备专门人员负责具体业务和管理，建立健全与基本医疗保险配套的规章制度，保证基本医疗保险工作的顺利进行。

第八条定点医疗机构应在单位显要位置悬挂统一制作的定点医疗机构标牌。

第九条定点医疗机构应建立基本医疗保险专用挂号窗口、刷卡窗口、取药窗口和办理医保人员住院服务台，为参保人员就医提供方便。定点医疗机构应将各项医疗收费标准在醒目场所公布，接受参保人员监督。

第十条定点医疗机构必须按照基本医疗保险网络建设要求，自筹资金配备相应的计算机软、硬件设施，严禁实行药品、诊疗项目等二次匹配（即通过人为替换，使得实际使用的药品或诊疗项目等名称与录入电脑名称不符）。

第十一条定点医疗机构诊疗过程中应严格执行因病施治的原则，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，不断提高医疗服务质量。

第二章定点医院服务管理

第十二条定点医院应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为珠晖区各类（职工医保、居民医保、新农合）医疗保险参保病人（以下简称参保病人）服务；珠晖区医疗保险定点医院必须实行首诊责任制，不得无故推诿参保病人；参保人员投诉定点医院工作人员有违反医疗保险有关规定或态度恶劣的，定点医院应认真查实，按照有关规定严肃处理。

第十三条定点医院必须认真贯彻执行国家卫生部及湖南省卫生厅制定的疾病临床诊断和疗效判断标准、急危重病诊断和抢救成功标准、护理综合质量考评标准和医疗操作常规及病历书写规范，建立医疗、护理、医技质量控制体系及规章制度，按时检查、评估。