医疗审核问题调研报告

医疗审核制度是合作医疗制度实施的一个重要环节，其目的是审核医疗机构不合理的住院医疗费用，规范医疗行为，降低住院费用，确保合作医疗基金的正常运转，真正缓解农民看病难、看病贵的问题，有效防止农民“因病致贫、因病返贫”。我县在医疗审核过程中，始终坚持“实事求是、公平公正”的原则，严把审核关，实行三级审核制度，确保了新型农村合作医疗制度的健康运行。经过四年的审核工作，我们积累了一定的经验，同时也遇到了不少问题，并在工作中不断探索解决问题的方法。

一、坚持医疗审核实事求是原则、执行公开公示制度

医疗审核工作是合作医疗整体工作的重要组成部分，严把医疗审核关是确保合作医疗制度健康运行的前提条件。从试点工作启动以来，我们审核人员在实际工作中始终坚持“实事求是、公平公正”的原则，客观真实地对医疗费用进行认真审核。严格执行省、市有关医疗费用报销的文件，对参合农民因病住院发生的医疗费用按比例补偿、住院分娩按定额补偿，属于自付项目、不予支付项目、与诊断不相符的治疗及超用目录外用药等不予补偿的项目，坚持不予补偿，对核减的不合理医疗费用，坚决核减到位。

审核人员在费用审核中，力求做到公平、公正，对审核后的兑现补偿进行三级公示制度，县级公示栏设在县合管办。乡（镇）公示栏设在乡镇政府和乡镇定点医疗机构。村级公示栏设在村委会和村卫生室。

二、执行三级审核制度

我县合作医疗医药费用审核自年下半年开始实行“三级审核制”。即定点医疗机构初审，乡镇合管办（或县级医疗机构合管科）二审，县合管办复核。县合管办审核具体内容包括：“十看”即：看费用明细表中各项收费项目；看病历是否有与病人及病情不符的费用；看是否人为延长住院日和不必要的治疗；看是否使用规定的目录药物；看大型检查是否经过审批；看药品价格和医疗收费标准是否按物价部门规定的标准收费，有无擅定价格和分解收费；看诊断依据是否充分；看检查项目的必要性和合理性；看治疗药品与病情是否相符；看有无挂床住院现象。

三、加强对定点医疗机构的管理力度