篇一：医疗纠纷调解患方申请书

北京市医疗纠纷人民调解委员会

医疗纠纷调解患方申请书

编号：

篇二：医患纠纷人民调解申请书

《医疗纠纷调解申请书（患方）》使用说明

1、用a4纸打印《医疗纠纷调解申请书（患方）》；

2、用黑色水笔或钢笔填写患方当事人姓名、性别、年龄、民族、职业、住址、联系电话。

3、确认填写患方当事人应当注意：

（1）患者本人未死亡且具有民事行为能力，患者本人为患方当事人；

（2）患者本人未死亡但丧失民事行为能力，其监护人为患方当事人；

（3）患者本人死亡的，按照相关法律规定，亡者的配偶、子女、父母，为患方当事人；亡者生前没有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母为患方当事人；

（4）患者本人死亡的，患方当事人为数名的，只填写一名。患方其他当事人应填写授权委托书，委托该当事人为代理人填写申请书并参加调解。

4、在“申请调解的纠纷事实”中写明患者或亡者在医方就诊的时间、诊疗经过、发生医疗纠纷的时间、原因以及损害后果；

5、在“申请调解的争议要点及理由”中写明患方认为医方的过错及理由；

6、在“索赔金额”中写明患方认为医方应当赔偿的数额；