也谈细节——一起瓷瓶摔毁事故的教训与反思

关于细节决定成败的事例可以说是不胜枚举，每当同事们用这句话来概括一个事例的时候，我都觉得是老生常谈，甚至觉得有些空洞的感觉。仔细着磨吧，有些由细节导致失败的结果虽然有些牵强附会，是意料之外，但也不无道理，恰是情理之中。其实，就一些安全生产类的事故而言，其发生的过程，往往就是挑了我们工作中一些不注重细节的“刺儿”。

近日，公司一员工在作业的过程中，由于违反了特种设备的安全操作规程，最终导致一只瓷瓶倾倒致毁。事后，公司相关职能部门也就此事做过一系列的调查和处理，最终形成了一套事故调理报告草案提交领导审核批准。领导在批阅时觉得内容基本完善，想表达的意思也基本能看出来，但作为公司备案的材料、作为“后车之鉴”，在内容的完整性和逻辑性上、文本的格式上，和上级业务部门的做法还有差异，责令相关人员就部分细节向当地安监部门咨询后再作完善……虽然这起事故并非有多严重，但这足已能够说明，领导对细节关注的程度已经越来越高。

作为参与此次事故调查的成员之一，我觉得虽然最终形成的事故调查报告很简单，原因也很清晰、普遍，但无论是引发事故的直接原因也好，间接原因也罢，仔细分析这些原因，无不是一些不经意间的细节所致：