医保管理工作调研报告

一直以来，医院高度重视医保工作，无论是最初实行的新农合制度，还是现行的城乡居民医疗保险制度，我们都顺应改革发展的需求，严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策，扎实推进医保工作顺利开展，确保将医保制度惠民、利民。现将有关情况汇报如下：

一、医保工作运行情况

1、完善组织管理体系。建立起院科两级管理体制，成立“大医保科”，对全院医保工作进行全程、全方位的监督管理，同时积极对接上级医保部门，严格各项政策在医院的落地执行。各临床科室设立兼职医保管理员，具体责任到人，专人专管，并定期召开管理员会议。全院从上到下，从内到外，形成层层落实的医保组织管理体系。

2、严格各项政策落实。根据《xx市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法》，制定医保转诊转院、特殊病种门诊病人管理等医院内部医保管理制度，跟随医保新政策不断调整、完善各项规定。加强医保政策的宣传与培训，强化医护人员对医保政策的理解与实施，使其在临床工作中能严格掌握政策、认真执行规定、准确核查费用，从而杜绝或减少不合理费用的发生。

3、重视医保患者管理。加强医保患者的日常管理，严格执行参保病人入出院标准。对参保患者进行身份和证件识别核对，做到人证相符，及时进行联网住院及费用结算。杜绝拒收、推诿病人，严禁冒名住院、挂床住院、分解住院和低标准住院。门诊严格执行首诊医师责任制，做到了人证相符，避免冒名取药现象的发生。根据临床需要和医保政策规定，对病人的用药范围进行严格把关，严格用药剂量、做到了病药相符，使用安全有效、价格合理的医保目录内药品。落实逐级转诊转院制度，严格控制转院率，年度转院率控制在本院参保患者住院总人数的3％以内。

4、加强医保资金管理。以全院各科室医疗费用增长情况、医疗资源利用效率、医疗收入结构、医疗服务效率等为核心，建立医疗费用监测体系，加强对各科室次均费用、药占比、平均住院日等医疗信息的实时监督。根据各科室上年度收治医保患者比例、次均住院费用和自付比例情况，确定下年度基金分配，合理使用医保资金。

二、工作中存在的问题