违与误——抓住引发事故的要害因素

各类生产事故的发生，都是由于与该生产过程相关的各要素（人、物、环境和管理）在一定条件下不相匹配而相互冲突的结果。这种冲突现象可分解为形形色色的不安全因素，例如：人、物、作业环境、管理等不安全因素。具体表现形态随作业人员、工作内容和工作条件的差异而不同。关键是这些不安全因素到底是怎么产生的。通

过对大量不安全因素进行分析研究，得到的结论是。这些不安全因素都是“违”与“误”的产物。从这个意义上说，“违”与“误”是生产事故的本源。28岁的运行班长死于自己酿成的事故

1989年3月15日，事故当事人刘道安（男，时年28岁）是湖北省某县电力局一个偏远山区供电所的运行班长，负责35kv薛坪变电站的运行值班工作。3月13日17时28分，刘在值班时发现薛56油开关有异常响声，油发黑，便向该所郑主任反映。当时因所内无油进行更换，郑便安排刘次日到县局输变电工区领油。

第二天刘到县局未领到油，回所后却向郑主任谎称工区某主任同意他用备用的薛59开关更换薛56开关。虽然电业安全工作规程和该局的有关规定不允许这样做，但郑却轻信了刘。

15日8时30分，郑指派刘担当换开关工作的负责人，但面对复杂的检修工作，他只是口头作了有关交待后就回寝室治腰病去了。而刘随后给调度打电话申请工作时竟将工作谎报为“给薛56开关加油。”从而得到了调度的同意。据调查，刘这样做的动机是想争取一次学习和锻炼技术的机会。