江苏医保模式比较

一、苏州模式

苏州市位于长江三角洲中部，东临上海，南接浙江，全市面积8488平方公里。2011年，全市户籍人口642.3万人，市区居民人均可支配收入33070元，比上年增长13.2%，农村居民人均纯收入17070元，比上年增长13.2%。①苏州市围绕保障惠民和改善民生，按照“统筹城乡，全民保障”的指导思想，设置“建立人人享有医疗保险制度”的目标，不断创新、完善现行的医疗保险制度，积极扩大医疗保险覆盖面，稳步提高保障水平，已经初步建立起覆盖城乡居民的多层次的医疗保险体系。

（一）苏州基本医疗保险制度的发展沿革

苏州是“苏南模式”板块的典型代表，早在1983年，就开始探索社会保险制度改革。首先从企业养老保险制度开始，实行国营企业职工养老金社会统筹，随后逐步扩大到失业、医疗、工伤、生育等各种社会保险险种和各类用人单位及城乡居民。经过多年努力，目前苏州市已经初步建立起覆盖范围全员化、执行制度规范化、基金来源多元化、管理操作社会化的社会保险体系，在全国率先实现了党的十七大提出的建立覆盖城乡居民的社会保险体系的目标，社会保险制度创新领先于全国，参保覆盖率稳步增长，城乡社会保障水平逐步提高，率先实现人人享有社会保险的目标。苏州市是国务院确定的全国医保制度改革扩大试点城市之一，从1997年4月开始试点，2000年11月，城镇职工基本医疗保险制度在苏州全面实施，并逐年逐步提高待遇水平。2010年，符合医疗保险报销范围的超过起付线以上的住院医疗费用的报销比例为90%～95%，不设置封顶线。①2005年，苏州市政府出台《苏州市社会基本医疗保险管理办法》，继续提高农村医疗保障的统筹层次和水平，积极推动新农合制度向城镇居民医疗保险制度过渡。部分统筹地区建立起医疗保险接轨互换的渠道，所有参保人员能根据自己的就业状态及时办理居民医疗保险与职工医疗保险转移手续，通过个人账户转移实现险种衔接，保证农民能顺利转入城镇职工社会医疗保险。2007年11月市人民政府颁布102号令，修订出台《苏州市社会基本医疗保险管理办法》。经过十多年的不懈努力，苏州市已形成以三项基本医疗保险和学生医疗保险为重点，覆盖面比较广、功能比较齐全和制度间相互对接的社会医疗保险体系，为苏州市经济社会发展发挥重要作用。2009年开始，苏州大力推进农保转城保，因此农保参保人数显著下降（见图1）。截止2010年，苏州市已经建立了以职工医疗保险、城乡居民医疗保险为主代表的多层次的社会医疗保险体系，全市城镇职工参保覆盖率达到98.6%，职工医疗保险以中断且无力续保人员中的下岗失业、灵活就业人员等为重点，制定专项扩面措施，继续实行劳动合同备案人数与社保参保人数进行比对等办法，在金融危机蔓延的背景下，不断提高扩面征缴。由人社部门管理的城乡居民参保覆盖率达到99.5%，全市实现医疗保险全覆盖的九个统筹区中已有七个（除吴中区和相城区）实施城乡一体化的居民医疗保险制度，将本统筹地区户籍的全体城乡居民纳入保障范围。为保障本统筹地区长期居住的外来人口，部分统筹地区将其纳入城乡居民医保，其中吴江在本市居住满2年的新吴江居民、太仓持有2年以上暂住证的外来务农人员、张家港持1年以上暂住证并在本市从事农副业生产的非本市籍居民均可通过个人全额缴纳居民医疗保险费享受当地居民医保待遇。通过职工医疗保险制度、城乡居民医疗保险制度和医疗救助制度的推行，扫除全市所有户籍居民基本医疗保险的盲点，实现人人享有基本医疗保险的目标。

（二）苏州城乡医保制度的主要做法和特点