油田医疗保险总额控制付费方式探讨

１江汉油田医疗保险付费方式变革背景

江汉油田自２００２年建立城镇职工基本医疗保险制度以来，一直探索对油田矿区内的定点医疗机构实行科学的付费方式。建立初期，油田一直采用行业内最传统且使用最广泛的服务项目付费方式，这种方式操作简单，患者医疗需求可以得到全面满足，患者满意度高，同时医务人员的收入与各类项目挂钩，容易调动医务人员的工作积极性。但由于这种付费方式属于后付制类型，社保部门难以在事前对医疗机构监管，医疗机构利益驱动的导向往往通过增加服务项目，延长住院时间，过度使用高新技术等办法增加医院收入，导致医疗费用过快增长，造成医疗基金紧张甚至赤字，从而影响全体参保人员的医保权益。２００８年，油田社保中心根据当时医疗保险基金支付不足现状，引入了按病种付费的结算方式，设置了３００多个病种，每个病种设定定额，按照定额进行结算。单纯的单病种付费方式在一定时间内促使医院降低成本，缩短住院时间，以期以低于定额的价格提供医疗服务。但患者普遍反映医疗服务减少、医疗机构为争取定额差将门诊疾病纳入住院治疗，同时实际操作中单一病种少，复合病种多，操作难度很大，医疗基金增长过快势头并没有有效缓解。２０１１年医保基金增长率达１７.７％。２０１２年初，油田社保面对医疗费增长居高不下、职工基本医保基金赤字加剧的现状，开始探索实行总额控制付费方式，首先对油田总医院进行试点，２０１４年又进一步完善总额控制办法，实现以总额控制为主，辅以病种付费、项目付费相结合的复合式结算方式，通过组合拳的办法将住院费用的增长控制在合理范围，对医保基金过快增长起到了较好的遏制作用。

２江汉油田医疗保险总额控制的具体做法

２.１主要做法

２０１２年油田医保主要采用总额控制下以项目付费为主的支付制度，即年初通过计算公式确定医疗机构全年住院医疗费用总额度，并实行超额度不付，节余奖励的政策。当年控制总额度的计算方法非常简单，以油田总医院为例，油田总医院医疗费用支付总额度以上一年度该院住院费用实际支出额为基数，参考前五年住院费用支出平均增长率，确定合理的费用增长比例１０％。超过１０％部分不予支付，８％以内费用节余额全部奖励医院。

２.２利弊分析