医疗保险与行政职能的有效联动

一、法律法规对医疗保险监管的规定

2011年7月1日国家实施的《中华人民共和国社会保险法》，明确社会保险行政部门负责医疗保险的监督检查，是医疗保险监管的行政主体。同时《社会保险法》也规定社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。天津市人民政府以政府令的形社会保险行政部门和社会保险经办机构在对定点医疗机构的监管工作中职责不同，但都发挥着非常重要的作用。医疗保险与行政职能如何实现有效联动◇文/郑丽英张莉莉刘绍华式于2012年3月5日实施了《天津市基本医疗保险规定》，进一步规范了天津市基本医疗保险的管理，增强了服务性和可操作性，规定中突出了医疗保险各方的法律责任。明确了基本医疗保险监督管理的部门职责和监管程序；依据《社会保险法》的规定，细化了定点医疗机构、定点药店、参保人员违法骗取社会保险基金支出的行为种类。并于2016年又出台了《天津市人民政府进一步完善医疗保险制度的意见》，再次明确医保定点服务机构发生违规骗保行为的，由市人力社保部门追回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，并由医保经办机构依法解除服务协议。医师（药师）发生违规骗保行为的，给予警告，责令改正，情节严重的从基本医保服务医师（药师）名录中删除。参保人员发生违规骗保行为的，追回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，并依情节暂停其刷卡就医结算1至12个月。

二、天津医疗保险对医药机构监管的现状