医疗保险药品支付规则与启示

【摘要】国际上，英国、澳大利亚、德国、日本、美国和中国台湾等国家和地区的医保药品支付标准制定各具特色，且与其各自的医疗保险组织类型密切相关。本文对这六个国家和地区的医疗保险组织类型与其药品支付标准制定方法的关联进行深入分析和总结发现：可将这些地区的医保组织类型分为单一型支付者、分散型支付者和过渡型支付者；所有支付者均按药品分为创新药品和非创新药品来制定不同的支付政策。其中，单一型支付者大多根据证据制定支付决策，分散型支付者主要依靠市场议价形成支付价格，而过渡型支付者兼具两者的特点。目前已有越来越多的国家将不同方法相互融合，取长补短。我国可考虑明确创新药品和非创新药品的界定界限，综合使用循证决策和市场议价的方法，建立和完善药品支付标准的制定和调整机制。

【关键词】医疗保险；药品支付标准；全民医保；循证决策；市场议价

医疗保险药品支付标准是指医疗保险参保人在使用医保目录内药品时，医保基金支付药品费用的基准[1]。合理的医保药品支付标准有利于促进合理的药品价格水平的形成，规范药品市场价格行为，控制医疗保险基金支出[2]。国际上，英国和澳大利亚是政府主导的全民医保制度的典型国家，德国是社会医保制度的先驱国家，而日本和中国台湾与我国大陆处在相同的区域和文化背景之中，且在医保药品支付标准方面的发展也较为成熟，这些国家和地区均可作为我国制定医保药品支付标准的参考典范[3-7]。美国是分散型商业医疗保险的代表，这种医保体系下的创新做法也会对我国医保药品支付标准的制定具有补充借鉴意义。本文特对上述六国和地区的医保组织类型与其药品支付标准制定方法的关联进行深入分析和总结，以资我国借鉴。

1医疗保险组织类型

1.1单一型支付者。单一型支付者，是指政府或社会委托第三方管理机构作为单一的医保支付者，通过强制性的政府税收或社会缴费等途径筹资，实现对全体国民的基本医保覆盖。有研究显示，在这种体系的医疗保险中，医疗服务提供者和患者通常存在更高的道德风险，且控费意识较差，医疗费用管理难度高，而政府对于医保支付方式管理和改革的需求也较高[8]。因此，在实施全民强制保险的国家和地区，如英国、澳大利亚、日本和中国台湾等，政府部门为增强对医疗费用的管控，均通过严密的立法和执法手段，制定和规范医保支付价格。

1.2分散型支付者。在私立医疗保险（或商业医疗保险）体系下，医保的筹资来源为企业和参保者个人缴费，医保市场中存在多个支付者，且每个支付者均按照自身需求来制定管理规则，政府不予过多干涉。在这种保险体系下，激烈的市场竞争使得各家保险公司对资金和支付的管理十分严格，约束了医疗服务提供者和患者的行为。美国为分散型医保支付者的典型代表，其医保市场上存在许多商业医疗保险公司[9]。同时，政府也建立了一些公立医疗保险，如老年人医保计划（medicare）和穷人医保计划（medicaid）。在高度市场化的环境中，美国老人和穷人医保服务中心（centerofmedicareandmedicaidservice，cms）在药品定价和支付中也很大程度上参考了商业医保下每个药品市场竞争的结果。