医疗保险精算在县级医保工作中应用

【摘要】医疗保险精算对于社会医疗保险工作的政策研究、宏观决策、制度建设和持续发展具有重要支撑作用。做好县级医保精算工作，对于提升我国医保工作整体水平具有非常重要的促进作用。本文通过对吉林省梅河口市医保精算工作开展情况的分析，总结县级医保精算工作实践应用的主要做法及成效，以期对县级城市如何加强医疗保险精算体系建设，提升医保经办能力起到一定的借鉴作用。

【关键词】梅河口市；医疗保险精算；实践应用

医疗保险基金是人民群众的救命钱，一旦出现风险，将直接损害群众切身利益，因此加强对医保基金的管理尤为重要。精算作为科学评估医保基金运行风险的基本方法，对于医疗保险政策研究、科学决策和制度可持续发展有着重要的支撑和推动作用。但是，与国外成熟的医疗保险精算体系建设相比，我国医疗保险精算的发展仍处于起步阶段，特别是县级城市的医疗保险精算相对滞后。做好县级城市医疗保险精算工作，对于提升医疗保险整体管理水平具有非常重要的意义。

1梅河口市医保现状

梅河口市作为吉林省扩权强县改革试点市，总人口62万人，其中城镇人口29万人，县域经济综合实力连续4年位居全省县市第1位。梅河口市社会医疗保险工作始终走在吉林省前列，特别是医保精算工作起步比较早，进行了一系列有益探索，对整体提升医保工作水平起到了重要的促进作用。本文以梅河口市社会医疗保险工作现状为基础，重点对医保精算应用进行探析，以期通过总结实践经验提出建议，为县级城市加强医疗保险精算体系建设，提升经办能力提供借鉴。梅河口市于2003年初开始实施城镇职工基本医疗保险。15年来，由最初的城镇职工基本医疗保险单险种，发展形成城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、城镇居民大病保险，工伤保险，生育保险，长期护理保险等多险种、多层次的医疗保障制度体系；参保人数由2003年的2.2万人发展到28.7万人（本文数据截止到2017年底，下同），基本实现了城镇全覆盖。

1.1各险种参保情况

2017年，梅河口市城镇基本医疗保险参保人数达到287418人。其中，参加城镇职工基本医疗保险118237人，参加城镇居民基本医疗保险169181人。工伤保险参保人数达到38758人，生育保险参保人数达到46003人。

1.2各项基金运行情况

2017年，梅河口市基本医疗保险基金收入20247万元，同比增长13.1%，支出16961万元，同比增长13.8%，支付率83.8%。梅河口市医保基金总体运行平稳，征缴增长率平均保持在17%左右，支付率保持在79%左右，达到收支平衡。城镇职工医保基金、城镇居民医保基金、工伤保险基金、生育保险基金的收支情况。

2梅河口市医疗保险精算工作的主要做法

医疗保险精算是提高基金利用效率、提升经办管理能力的重要手段。在医保精算工作中，梅河口市主要坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，通过建立大数据平台和精算报告制度分析各项历史数据，并通过打造精算人才队伍，强化部门内外协调等，科学开展医保精算工作。

2.1建立大数据平台