医疗保险金给付申请书

营销员：营销员编码：

保险单号申请人与被保险人关系

索赔类别：

□疾病医疗□住院医疗

□意外医疗

此次申请

□首次

□再次

联系地址邮编联系电话

保险金领取方式：□申请人直接领取□受托人代为领取

□银行自动转账户名帐号□□□□□□□□□□□□□□□□

疾病（住院）医疗适用

描述病征及病状

被保险人在首次就诊前该等病征已存在多久

就诊及住院的时间及医院名称

曾动手术名称

治疗经过及诊断结果

费用合计：（人民币）元

意外医疗适用

被保险人现职业

时间意外事故发生的时间及地点

地点