城镇职工医疗保险市外就医申请书

，，，，，，"（住院/特门）"

"参保人"，，"性别"，，"年龄"，，"身份证号"

"参保单位："，，，，，，"社保号"

"申请就医的医院名称："

"住院时间：年月日至年月日"，，，，，，"联系电话"

"申请理由："

，，，"申请人："，，，"年月日"

"审批意见："

，，，，"审批人："，，"年月日"

"核对身份意见："

"核对人："，"年月"，，，"日核对人："，，"年月日"

"办事处或驻院办公室："，，，，"经办签名："，，，"收表日期："

"第二页"

"注意事项："