医保政策在医院管理中的作用

关键词：医保政策;医院管理;医保基金会;促进

临床科室发展党的十八届三中全会提出建立更加公平可持续的社会保障制度，要求整合城乡居民基本医疗保险，建立健全合理兼顾各类人员的社会保障待遇机制和正常调整机制。全面实施深化改革，经济发展步入新常态，对全民医保制度健全完善既是机遇又是挑战。而医保的全覆盖、老龄化的到来和城镇化的提速等无疑都要提高其保障水平，增加医保基金支出。医院医保办作为一个平衡枢纽，不仅要与医院临床科室、医院职能部门相互协调工作，同时要加强与医保经办机构的交流，积极推行政府的医保政策，为参保人谋求更多的利益。

一、医保政策在医保管理中的作用

政策是制度建设的魂和根，决策则是决定性的环节。医保管理从表面上看主要关注的是医保基金额度的使用，把基金收支是否持平放在了重要位置，但实际上积极为临床一线提供政策信息，站在服务对象的角度思考问题、制定管理措施，以患者和医务人员的利益为出发点，有姿态、讲诚信、有方法，才能取得临床科室和信任和支持。具体说来，一是为进一步加强医保管理，完善医保考核制度，结合我院医保实际运行情况，制订了《关于加强医保管理的规定》，目的是加大规范诊疗行为，确保合理用药、合理检查、合理收费的管理力度。二是为进一步完善我市医保政策体系建设，夯实信息管理基础，引导合理医疗消费，根据市政府、人社局及社保中心等部门的文件要求对全院医师信息进行基础数据采集，完善“阳光医保”工作。

二、合理运用医保政策，完善医保管理制度

管理的宗旨是服务。医保办通过开展医保政策和管理知识的学习和讨论，加大对专业理论及实践的培训，以此来增强服务意识、提升服务能力。

（一）加强管理

年初根据社保中心下发的定点医疗机构服务协议下达相关的考核要素。根据医保考核要素实行月考核、季平衡、年总结的考核办法，确保基金正常运行。对职工医保超支按8％扣绩效，居民医保超支按10％扣绩效，职工医保均次（药品+材料）费用超支按10％扣绩效，医保办利用信息系统统计、分析、测算、下发、追踪考核工作。

（二）强化考核

强化“三合理”，规范医疗行为。目前我院的三合理检查分为院内查、院外查两种。院内查根据每月考核超支排位来随机抽查病历；院外查分别有社保中心、社保监控平台及大病保险公司对出院病历不定期的抽查。对违规和不合理的费用由原来的按1～3倍比例放大后给予扣除调整至按3-5倍的比例放大后给予扣除。

（三）务实高效

围绕社保中心对各家医院的专项检查，结合医院“三合理”检查情况及时汇总、通报，联合药剂科加强对临床合理规范使用辅助用药的监管，同时联合医工处严格控制临床对高值耗材的合理使用，指导科室围绕相关要素做好各项医保工作，合理调整收入结构，提高收入含金量。

（四）了解需求