医保经办信息化建设经验探索

【摘要】曲靖市医保信息系统建设开始于2003年，经过十几年的发展，目前已建成比较完善的覆盖城乡基本医保、包括异地就医的信息系统，成为曲靖医保改革20年中的一项重要成就。本文立足曲靖市信息化建设实践，重点介绍医保信息化建设在助力全民参保、实施智能审核等方面所发挥的作用，并就信息化建设现存的难点进行分析，提出建议。

【关键词】医疗保险；信息化建设；经办能力；曲靖市

1基本情况

1.1曲靖市医保基本情况。1996年，曲靖市被列为全国58个城镇职工基本医疗保险制度改革扩大试点城市之一，2008年，曲靖市启动城镇居民基本医疗保险试点工作。2017年1月1日，曲靖市按照国家、云南省、市政府对城乡居民医保整合工作要求，完成城乡居民医保制度整合，逐步建立和完善多层次医疗保障体系。目前，全市医保参保人数达588.4万人，其中：城镇职工参保43.2万人，城乡居民参保545.2万人，参保覆盖率96.11%。2018年，全市有3660家医药机构与各级医保经办机构签订了医疗保险服务协议，其中，协议医疗机构总数1993家，协议零售药店1667家。

1.2曲靖市医保信息化建设基本情况。根据金保工程建设要求，曲靖市于2011年完成金保工程一期建设验收。目前，曲靖市医疗保险信息系统由全市城镇职工和全市城乡居民两部分医保信息系统构成。前者包括参保管理、基金征缴、医疗待遇、公共业务等几个业务模块；后者包括参保管理、基金征缴、医疗待遇等业务模块。曲靖市医保信息系统建设分三个阶段：第一阶段（2003年-2008年）为筹建曲靖市市本级城镇职工医保信息系统。曲靖市城镇职工医疗保险信息系统自2003年开始建设，采用原劳动部核心平台一版技术标准。因云南省医保信息系统由省医保统一招标，经商谈，曲靖市市本级城镇职工医保信息系统由四川银海软件公司研发，于2004年部署实施，市财政投入340万元。第二阶段（2008年-2015年）新建曲靖市城镇居民医保信息系统及全市城镇职工医保整合系统，于2008年部署实施，采用原劳动部核心平台二版技术标准，2009年中旬完成，市财政投入1200万元。第三阶段（2015年至今）为整合曲靖市城镇职工和居民医疗保险系统。曲靖市医保信息系统实现了医保业务经办流程全程数字化管理，提高了工作效率，为广大参保人员提供了方便、快捷的信息化服务。但随着医疗保险改革的逐步深入，以及系统运行年限的增加，各项医保政策的逐步推出，原有的系统架构越来越难以满足政策调整的要求。根据曲靖市医疗保险城乡一体化发展需要，以及审计系统提出的医保信息系统缺陷整改要求，需要从根本上考虑医保信息系统的业务可回溯性问题、两定机构的数据安全性问题，以及系统操作的可审计等功能要求；还要满足曲靖市医疗保险经办机构出台的各项便民利民医保结算政策在系统中实现的需要，这些因素都要求对系统进行升级改造。2015年起曲靖市开展医保信息系统升级改造工作，通过软、硬件招标，投入升级费用816.8万元。按照曲靖市卫计委、市人社局联合下发的《关于做好城乡居民基本医疗保险整合工作的通知》要求，实现从2017年1月1日起城乡居民基本医疗保险统一信息管理，停止新农合信息系统的住院门诊结报业务，开通医保信息系统。未接通医保系统的原新农合定点医疗机构在2016年12月25日前完成信息系统联通。

2曲靖市医保信息化建设成效探索

2.1升级改造医保信息系统，建立完善覆盖城乡基本医疗保险的管理信息系统。