戒毒人员基本状况与社会福利服务需求调查问卷

问卷编号：_________

钟莹戒毒人员基本状况与社会福利服务需求调查问卷

亲爱的

朋友：

您好。

我们进行这次问卷调查，是为了解您的一些基本情况和真实想法，特别是对您回到社区后遇到的困难以及您希望得到哪些方面的服务与帮助作深

入了解。本次问卷调查将作为我们开展戒毒人员社区服务和向有关部门提出政策建议的重要依据。您所提供的一切资料与信息都将严格保密且只用于研究。

感谢您的支持与合作。

华南农业大学公共管理学院“戒毒人员社区康复计划”课题组

12月23日

填写说明：

1、请仔细阅读题目，尤其是题目中的说明和提示，统一用派发的圆珠笔在选择项□上直接打√。

2、不懂的问题请举手询问在场的工作人员。

第一部分

1、您的性别：

①□男②□女

2、您的年龄：_______岁

3、您的婚姻状况：

①□未婚②□未婚同居③□已婚

④□已婚分居⑤□离婚⑥□丧偶

4、您的教育程度：

①□小学及以下②□初中③□高中④□大专⑤□大专以上

5、您的宗教信仰：

①□无宗教信仰②□佛教③□道教④□拜神拜仙等民间信仰

⑤□伊斯兰教⑥□基督教⑦□天主教⑧□不回答

6、您是否有子女。

①□无（请跳至第10题继续回答）②□有