医疗机构校验申请报告

单位法人/负责人：联系方式：地址：单位公章：（本单位对申请材料的真实性负责，并承担由此造成的一切后果及法律责任。）提交报告所包括目录（各目录内容另附文字材料附后）：⑴本校验期执业总结；包括医疗机构管理、医疗质量、医疗安全、执业人员聘用、变动及考核情况、医疗广告发布、医疗服务信息公开、业务开展情况及按核定的经营性质执业运营（含财税审计报告）情况；⑵卫生行政部门批准的特殊医疗技术项目开展情况及大型医疗设备配置许可情况；⑶医疗机构及其工作人员受到卫生等行政部门奖励、处罚及整改情况；⑷医疗事故及重大医疗安全事件的上报及处理情况；⑸依法履行法定义务、开展卫生行政部门布置的各项活动以及完成政府指令性任务等情况；⑹属地卫生行政部门对医疗机构不良行为积分记录。申请单位（人）：（章）

年月日

扩展阅读：□医疗机构校验申请书〖村卫生室〗（1）

附表14

医疗机构校验申请书

〖村卫生室〗

申请单位：（章）

法定代表人

（主要负责人）（章）

登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）

申请日期年月日

中华人民共和国卫生部制附表14－1

填表说明

1.此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。

2.附表14-2医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3.附表14-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4.附表14-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5.附表14-2服务对象填写要求同4。

6.附表14-2法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。

7.附表14-3在每项空格中填写相应项目的人数。

8.附表14-3管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。

9.附表14-3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

10.附表14-4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

11.附表14-5出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

出院人数

12.附表14－5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数