等级医院评审工作报告

云南省医院评审工作报告

评审医院评审专家评审工作概况12名xx县人民医院评审时间xxxxxxx一、现场评价云南省等级医院评审专家组在201*年1月8日至11日，严格按照卫生部《医院评审暂行办法》、《二级综合医院评审标准实施细则》的内容对xx县人民医院进行等级医院评审现场评价。根据评审组公平、公正、认真、细致的现场检查，xx县人民医院现场评价结果为：540标准条款：达到c级505条，达标率93.52%；达到b级363条，达标率67.22%；达到a级140条，达标率25.93%。33核心条款：达到c级33条，达标率100.00%；达到b级24条，达标率72.72%；达到a级8条，达标率24.24%。

二、书面评价由云南省等级医院评审专家组对xx县人民医院提供的评审相关材料进行审核并按照《云南省医院评审评分标准》进行评价。

三、信息统计评价由云南省卫生厅提供xx县人民医院的drgs信息，云南省卫生厅医院评审办公室按照《云南省医院评审评分标准》进行评价。

四、社会评价由云南省医院协会组织学生志愿者向住院患者、门诊患者、社会人员发放调查问卷并统计满意度调查情况，云南省卫生厅医院评审办公室按照《云南省医院评审评分标准》进行评价。医院存在的主要问题整改意见及期限管理组反馈：

1.诊疗科目设置问题。血液透析室未注册。此项是县医院必做工作。在下一步要在硬件、软件上，包括场地、设备、人员、管理等等方面抓紧投入及落实。康复医学科的注册工作完成后，应配备有相应资质的康复医师及康复治疗师，并尽快独立开展康复医学科的工作。已有合理人员配置，并能独立开展工作的二级科室应及时注册；医院还存在科室未按卫生部规定的诊疗科目规范命名。

2.作为县级重点学科的申报程序、内容、评审应完善。重点学科建设应有建设的周期目标及年度的考核。

3.进一步推进院科两级的临床路径及单病种管理，完善落实各项工作。

4.医院应从系统管理、流程再造等方面展开调研，加强多部门协作机制，解决医院运行中的各种瓶颈问题。

5.医院科研方面较薄弱。应加强此项工作，特别是重点学科。

6.加强门诊预约，尤其是出院复诊患者的预约工作，完善相关资料，提高预约率。

7.进一步规范投诉管理，设置专职人员负责的投诉管理办公室，统一管理全院的投诉工作。

8.审计应独立（现为财务科监管）。

9.设置专职人力资源管理部门（现名称为人事宣传科）。

10.重点部门、重要岗位应定期轮岗（财务、设备、药剂等部门）。医疗一组反馈：

11.医学伦理委员会应开展工作，为新技术开展奠定基础。

12.慢性疼痛规范化治疗应进一步组织实施。

13.病历书写质量有待提高。入院记录、病程记录等不规范。部分科室三级医师分级管理在病历中未能充分体现；病案首页填写有空项；病历中存在粘贴复制现象；病历书写的时间位点不符合逻辑；病程中对患者的病情分析评估不到位，检查结果分析不及时、不全面；上级医师首次查房记录未体现对病史、体检的补充、对诊断治疗方案的修正指导；个别择期重大手术无术前讨论；应提供多种治疗方案供患者选择。

14.再授权管理制度需进一步完善。