58种流行病学标准调查表

调查者单位调查者

审耷者调查时间年月日

41

登革热（登革出血热）个案调查表

国标码□□□□□□病例编码□□□□地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道）1.一般情况

1.1病人姓名

1.2性别（1）男（2）女□1.3年龄（岁）□□1.4职业（1）农民（2）民工（3）渔民（4）工人（5）学生（6）干部职员（7）医务人员（8）家务及待业（9）不详□1.5父母姓名单位住址单位住址1.6发病时间年月日

1.7发病地点1.8初诊日期年月日

1.9初诊单位1.10住院日期年月日1.11出院日期年月日

1.12住院单位1.13诊断1.14痊愈（1）是（2）否□1.15死亡日期年月日1.16病程天2.临床表现

2.1发热、头痛、颜面潮红（1）是（2）否□2.2疼痛（1）眼眶痛（2）肌痛（3）关节痛□2.3出血症状（1）鼻出血（2）呕血（3）血尿□2.4皮疹、出血点（1）有（2）无□2.5精神状况（1）烦躁（2）昏迷（3）休克□2.6体征（1）肝、脾大（2）淋巴结大□3.实验室检查

9

3.1血小板减少（低于100×10／l）（1）是（2）否□3.2白细胞减少（1）是（2）否□3.3淋巴细胞和单核细胞分类计数相对增多（1）是（2）否□3.4血细胞比容增加20％以上（1）是（2）否□3.5血清特异性抗体igg阳性或4倍增长（1）是（2）否□3.6血清特异性抗体igm阳性（1）是（2）否□3.7从急性期病人血清、血浆、血细胞或尸解脏器中分离到病毒或抗原（1）是（2）否□4.既往史4.1是否患过登革热或乙型脑炎（1）是（2）否□4.2预防接种史

42

4.2.1乙脑疫苗注射时间年月日4.2.2乙脑疫苗注射次数次□□4.3过去健康状况（1）优（2）良（3）差□5.流行病学调查

5.1患者发病前两周是否外出（1）是（2）否□5.2去过或来自疫区（1）是（2）否□5.3病家及院内人□□□5.4家庭中或院内有无其他人患登革热（或不明原因发热）（1）有（2）无□5.5发病处院内或周围环境有无小积水或瓦盆、桶、缸等其他积水处（1）有（2）无□5.6防蚊设施：蚊帐、竹帘、蚊香、纱门、其他（1）有（2）无□

5.7其他调查

调查者单位调查者

审耷者调查时间年月日

43

细菌性痢疾流行病学个案调查表

国标码□□□□□□病例编码□□□□1.一般情况

1.1姓名；若为14岁以下儿童，其家长姓名是

1.2性别（1）男（2）女□1.3年龄（岁、月）□1.4职业（1）幼托儿童（2）散居兀童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐钦食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退休人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详□□1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中

（5）高中（6）大学及以上（7）不详□

1.6现住址

户□地1.7工作（学习）单位

1.8联系人联系电话（办公室）（住宅）（手机）2.发病情况

2.1发病日期年月日时□□□□□□□□2.2发病地点

2.3首诊时间年月日时□□□□□□□□2.4首诊单位2.5诊断医院

2.6报告时间年月日时□□□□□□□□2.7住院时间年月日时□□□□□□□□2.8出院时间年月日时□□□□□□□□3.临床资料3.1临床症状

3.1.1腹泻（1）有（2）无□

每天最多腹泻次数□□3.1.2粪便性状（1）水样（2）黏液血便（3）脓血便（4）其他□3.1.3里急后重（1）有（2）无□3.1.4恶心（1）有（2）无□3.1.5呕吐（1）有（2）无□3.1.6发热（1）有（2）无□