不良事件上报及持续改进

提高不良事件上报率

根据pdca管理理论，我们现对我院医疗不良事件上报情况及持续改进结果报道如下：

1.1分析现状、找出主要问题

2010年和2011年我院医疗不良事件上报分别为13例和9例（图1），主要涉及的10个科室，分别为内二、内三、内四、外一、外二、外三、外四、外五、五官科和急诊科，但仍有8个科室尚未上报医疗不良事件（内一、icu、放射科、妇科、检验科、口腔科、门诊、血液净化室、康复科、癫痫和麻醉科）（图2）。

不良事件上报例数141210864202010年2011年139

图12010年和2011年我院不良事件上报情况

42010年332011年322222211111110室科科科科科科科科科ic耳u鼻喉放射科科科科科验诊化一二三四一二三四五诊腔学痫癫妇检门净内内内内外外外外外急口医液血康复麻醉科

图22010年和2011年我院各科室不良事件上报情况

1.2主要原因分析

从医疗不良事件上报来看，导致医疗不良事件上报率低的主要有以下五个因素：个人因素、医院管理因素、科室因素、患者因素及其他因素（图3）。

图3影响医疗不良事件上报的鱼骨图分析

1.3问题点筛选与主题选定

如表1所示，分解影响医疗不良事件上报的各种因素，以确定影响医疗不良事件上报的最主要因素。按各因素对上报影响的重要性、迫切性及能否短期改善进行评分，得分最高的因素为本次pdca循环优先关注和解决的因素。

表1影响医疗不良事件上报因素的二维分析表