医疗美容机构基本情况调查表

机构所在地：

□青羊区□武侯区□锦江区□金牛区□成华区□高新区□天府新区

□温江区□新都区□龙泉驿□青白江□郫县□双流县□新津县

□金堂县□大邑县□蒲江县□邛崃市□崇州市□彭州市□都江堰市

所有制形式：

□全民所有制□集体所有制□民营（含个体、私营、股份制等）

注册资本：（单位：万元）

建筑面积：m2

发证机关：

发证日期：年月日

工作人员总数：人

卫生技术人员数：人

美容咨询师数：人

执业医师数：人

执业护士数：人

美容主诊医师数：人

机构类别及床位设置：