医疗质量安全核心制度执行情况报告

医疗质量与医疗安全核心制度执行情况报告

在继续深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动中，全院职工在院领导的带领下，以病人为中心，把追求社会效益，维护群众利益，保证医疗质量和医疗安全，构建和谐医患关系作为主要内容，并结合工作实际认真加以贯彻，使我院的医疗质量和医疗安全得到进一步的提高。

一、管理组织

1、院医疗质量管理委员会主任委员由院长、总书记李扬帆担任，各委员由业务院长、医务科长、护理部主任以及临床科室主任等组成，办公室设在医务科，全面负责日常工作。院医疗质量委员会每季度召开一次全委会，会议例行听取上一季度全院医疗质量管理情况报告；会议重点讨论当前医院在医疗质量管理实施中存在的问题，并议定改进的办法。

2、科室医疗质量管理小组

全院临床、医技科室均成立了以科主任为组长的医疗质量管理小组，共19个。小组在院医疗质量委员会领导下工作，负责医疗制度在本科内医疗核心制度的实施、评价、监督。临床科室设兼职病案质控员一名。

小组每月召开一次工作会议，学习、讨论如何贯彻院医疗质量委员会布置的工作；讨论本科在执行中存在的问题，并拟出整改的办法；检查上次会议整改决策的执行情况。

二、质量管理制度及实施方案

按照卫生部《医院管理评价指南》，根据《四川省医院复查及管理评价标准》，结合我院的实际情况，对原有的医疗制度及实施方案进行了补充和修订，具体如下：

1、修订了十六项核心医疗制度在内的二十四项制度；

2、西充县人民医院规章制度及岗位职责；

3、医疗、医技环节质控标准表；

4、病历书写规范；

5、规范新技术与新项目准入审核流程；

6、住院病历终末质量评分表；

7、诊疗技术操作常规；

8、完善了侵入性检查/治疗知情同意书、手术知情同意书、病员自动出院或转院同意书等医疗特殊告知书。

医务科

二oo七年十二月五日

扩展阅读：医疗质量与医疗安全核心制度

临床输血管理制度

一、输血原则

1、临床输血应当遵照合理、科学的原则，避免浪费，杜绝不必要的输血。

2、检验科必须优先、重点保证每次输血量在600ml以上的大型手术用血或急救治疗用血。

3、对一般性输血，可输可不输的一般不输，非输不可的要通过患者自体输血或动员家属、亲友互助献血或输血液代用品。

4、对血红蛋白在9克以上或手术用量在400ml以下者，除家属亲友互助献血外，原则上不得申请用血。

5、晚期肿瘤、脑死亡患者和慢性消耗性疾病、濒临死亡的患者，如家属要求输血，原则上由家属或亲友供血。

6、治疗性用血，80以上应输成分血。

二、用血申请、审批

1、决定输血治疗前，经治医师应向家属说明同种异体血的不良反应和传播疾病的可能性，征得患者或家属同意，无家属的无意识患者的紧急输血，应报医务科或带班院长同意、备案，并记入病历。

2、申请输血应由经治医师逐项填写《用血申请单》，由上级医师或科主任把关并签字，报医务科审核、签字、登记后连同授血者血样送交检验科备血。

3、急诊急救输血，临床医师可先申请400ml以下的用血，由上级医师签字（或补签字）后直接交检验科供血；500ml1600ml的急救用血，要经科主任审批签字，大于1600ml经医务科批准；大于4000ml时，报医院领导审核签字。

4、对择期手术者，应大力推行自体输血，如自体输血有困难者，可动员家属或亲友献血，不论是自体或家属亲友供血，同样要填写《临床输血通知单》，经科主任签字，医务科审批后施行。

5、治疗用血，对慢性病人血红蛋白在9克以下，应采用成份输血，缺什么补什么，由临床医师申请，科主任签字，由医务科审批方可供血。

三、输血登记