市医疗保险制度改革经验材料

一、细化医保协议，健全医疗管理

协议管理既是对医保政策、医保法规尚未完善的补充，也是将医保改革的普遍原理与不同地区、不同医疗机构的具体实践相结合的有效实现形式。医改实施三年来，我们将签订医疗服务协议作为医保定点的“准入”条件，每年与所有定点医疗机构签订医疗服务协议。２００３年劳动保障部《关于进一步完善定点医疗机构服务协议的通知》印发后，我们组织定点医院分管院长和医保机构负责人认真学习，将部里要求与原协议逐一对照，查找不足之处，使干部职工充分认识到服务协议是规范医保经办机构和定点医疗机构双方责任与义务的法律文书，是处理好双方关系，尤其是进行医保服务质量考核和费用结算的重要依据。我们坚持把规范目录管理纳入定点医疗机构目标管理责任制，严格执行国家和省制定的医保“三目录”，要求各定点医院要认真抓住诊疗和用药环节，细化管理措施，严禁擅自将非医保目录范围项目对应成医保范围项目。２００１年，省里增补了乙类药品目录，调整了部分药品和治疗项目的自付比例，市医保中心积极配合并督促定点医院认真做好医保药品目录的对应工作，提高定点医院医保药品备药率，严格控制医院向参保人员提供非医保项目服务。通过协议中明确要求定点医院《医保目录》内的西药备药率应达到本院西药总量８５％以上，中成药达５０％以上，专科医院备药率应达到本院药品总量９０％以上；定点药店目录内非处方西药供应率应达到８５％以上，中成药达７５％以上，基本满足了参保人员的需求。目前，我市基本医疗保险药品目录已达１３００多个品种、剂型达１８００多种，比原公费二版目录分别多出４０个品种和１７１个剂型。基本医疗保险诊疗项目已达２２８０项。医保非处方药３１５种、４８９个剂型（可直接在定点药店购买）。

二、优化结算办法，遏制医疗费用不合理增长