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姓名张素玉性别女年龄58岁籍贯云南民族汉

职业工人

婚否已婚

工作单位职别

安宁市百货公司营业员住址安宁市连然街10号

入院日期2011-4-1

病史采集日期2011-4-1病史记录日期2011-4-1病情陈述者本人可靠程度可靠

主管医师金永浩医疗诊断

胆总管癌阻塞性黄疸,原因待查主诉右上腹胀痛1月,伴黄疸半月。

现病史患者于今年3月初起,感右上腹持续性胀痛,向后背部放射,平卧时加重。半月后出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒,大便呈陶土色。无发热,伴有恶心、食欲不振,饭量由每餐150g减至50g。乏力、消瘦,体重自发病至今减轻5kg。在当地医院疑诊肝炎,用中药及对症治疗无效,黄疸进行性加重,来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”收治。患者以往无上腹疼痛发作史,亦无呕血及黑便史。

过去史平素身体健康。3岁时曾患麻疹并发肺炎,发病后5周痊愈。4岁曾患白喉并发咽肌麻痹,1月痊愈。9岁患菌痢、便脓血,服中药治愈。否认肝炎、血吸虫病及其他传染病史。幼年曾接种牛痘苗。前年春曾接种五联制剂3针,以后每年5月注射三联菌苗1针。无重要皮肤病史。

个人史生于江苏阜宁,未去过外地,无烟酒嗜好,无食生肉史。参加工作已30年,一直做营业员工作。否认毒物、放射性物质接触史,否认肝炎、结核、麻风等传染病人接触史。月经163~548,已绝经10年。1983年结婚,1990年生1女。丈夫健在。

28~30

体格检查

一般状况体温36.2℃,脉搏80/min,浅平。血压16/10.6kpa(120/80mmhg),身高160cm,50kg。发育正常,营养欠佳。慢性痛苦病容,神志清,应答切题,检查合作。

皮肤全身皮肤明显黄染,弹性差,无水肿,无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。无肝掌及血管蛛。

淋巴结颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。

头部

头颅无外伤、畸形,发黑,有光泽。无脱发及疮疖。


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