成都市劳动能力鉴定管理暂行办法

成都市劳动能力鉴定（确认）申请表

填表说明

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位，在申请人处加盖单位公章。

3、编号由受理的劳动能力鉴定中心填写。

4、伤（病）部位一栏填写受伤的具体部位或所患疾病治疗情况。

5、用人单位性质一栏选择填写机关、事业、企业、个体工商户或其它。

6、未参加社会保险的社保编码一栏不填。

7、申请

（二）和

（三）项鉴定确认事项时，工伤认定结论编号一栏不填。

8、须申请鉴定（确认）的事项，请在该项目名称前的□中打√。每次只可选择一项。

9、提交下列材料：

（一）工伤类劳动能力鉴定：

a、成都市劳动和社会保障局工伤认定结论书原件；