商标使用许可备案表

许可人名称（中文）：（英文）：

许可人地址（中文）：（英文）：

被许可人名称（中文）：

（英文）：被许可人地址（中文）：

（英文）：

邮政编码：

联系人：电话：

受理窗口名称：义乌商标受理窗口

商标注册号：

是否共有商标：□是□否

再许可：□是

许可人原备案号：

许可期限：

许可使用的商品/服务项目（分类填写）：

许可人章戳（签字）：被许可人章戳（签字）：

注：请按说明填写

受理窗口章戳：填写说明

1.报送注册商标使用许可备案，适用本书式。备案表应当打字或印刷。许可人/被许可人应当按照规定填写，不得修改格式。

2.许可人/被许可人名称、许可人/被许可人章戳（签字）处加盖的章戳（签字）应当与所附身份证明文件中的名称一致。许可人/被许可人为自然人的，应当同时在姓名后面填写证明文件号码。