上交所董事选任与行为指引

董事声明及承诺书

第一部分声明

一、基本情况

1.上市公司名称：

2.上市公司股票简称：股票代码：

3.本人姓名：职务：

4.别名：

5.曾用名：

6.出生日期：

7.住址：

8.国籍：

9.拥有哪些国家或者地区的长期居留权（如适用）：

10.专业资格（如适用）：

11.身份证号码：

12.护照号码（如适用）：

13.配偶及近亲属的姓名、身份证号码：

配偶：父母：年满18周岁具有民事行为能力的子女及其配偶14.最近五年的工作经历：

二、是否有配偶、父母、年满18周岁具有民事行为能力的子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶担任本公司董事、监事、高级管理人员。

是□否□

如是，请详细说明。

三、是否在其他公司任职。

是□否□

如是，请填报各公司的名称、注册资本、经营范围，以及您在该公司任职的情况。

四、是否负有数额较大的到期未清偿债务，或者未偿还经法院判决、裁定应当偿付的债务，或者被法院采取强制措施，或者受到仍然有效的法院判决、裁定所限制。

是□否□如是，请详细说明。

五、是否曾担任破产清算、关停并转或有类似情况的公司、企业的董事或者厂长、经理，并对该公司、企业破产负有个人责任。

是□否□

如是，请说明具体情况和是否负有个人责任。

六、是否曾担任因违法而被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并负有个人责任。

是□否□

如是，请说明具体情况和是否负有个人责任。

七、是否曾因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序被判处刑罚。是否曾因犯罪被剥夺政治权利。是□否□如是，请详细说明。

八、是否曾因违反《证券法》、《禁止证券欺诈行为暂行办法》和《证券市场禁入暂行规定》等证券市场有关法律、行政法规、部门规章而受到行政处罚。

是□否□

如是，请详细说明。